PMC

diskussion

i deres artikel, der oprindeligt beskrev de kliniske implikationer af AG, definerede Emmett og Narins AG og detaljerede dets anvendelighed til evaluering af en patients syre-base status (2). Serum AG beregnes ud fra laboratoriemåling af elektrolytter og giver vigtig information om en patients syre-base status. Per definition er AG forskellen mellem de målte serumkationer og anioner: (Na + K) − (Cl + HCO3). Da indflydelsen af kalium i forhold til AG er minimal, accepteres ligningen som blot følgende: (Na) − (Cl + HCO3).

hos den indlagte patient er en af de mest almindelige årsager til metabolisk acidose mælkesyreacidose, som producerer en ikke-målt anion, hvilket resulterer i en forhøjet AG. Lactat dannes under glukoneogenese som et produkt af pyruvatmetabolisme. Denne dannelse kræver tilstedeværelse af den katalytiske lactatdehydrogenase for at omdanne nicotinamidadenindinukleotidhydrat til nicotinamidadenindinukleotid. Mælkesyre i serum bufres af bicarbonat til lactat, som igen omdannes til pyruvat i leveren og nyrerne. En stigning i mælkesyre kan således betragtes som enten en overproduktion af lactat i serum eller en underudnyttelse af lactat i leveren. Førstnævnte skyldes oftest en hæmning af iltning metabolisme, der nedsætter den tilgængelige ATP og shunts reaktionen på dannelsen af yderligere lactat. Typerne af mælkesyreacidose kan yderligere opdeles i type A og B (tabel 3). Generelt kan type A tilskrives vævshypoksi eller global hypoperfusion, som det ses ved kredsløbskollaps eller ved indstilling af øget anaerob aktivitet (3). Type B mælkesyreacidose forekommer i fravær af vævshypoperfusion og omfatter en heterogen gruppe af etiologier, herunder forgiftninger, leversvigt, malignitet, sjældne arvelige mangler og visse lægemidler, som det ses hos vores patient (4).

tabel 3.

typer af mælkesyreacidose

ropspan=”1″> ropspan=”1″>ropspan=”1″> ropspan=”1″> ropspan=”1″colspan=”1″> cyanidtoksicitet

Type etiologi
a chok (septisk, kardiogen, hypovolemisk)
hypoksæmi
alvorlig anæmi
alvorlig anæmi
” colspan=”1″ > kulilte
B mitokondrie defekter
beriberi (thiaminmangel) td (thiaminmangel)
TD ropspan=”1″ colspan=”1″> lægemidler (metformin, salicylater, nukleosid revers transkriptasehæmmere)
leversvigt
ethanolforgiftning

Metformin-associeret mælkesyreacidose kan bruges til behandling af forekommer akut ved overdosering, men har typisk en mere gradvis indtræden hos patienter med nedsat lever-eller nyrefunktion på grund af nedsat udskillelse. Det præsenterer ofte med kvalme, mavesmerter, takykardi, hypotension og tachypnea (5). Lactacidosen fra metformin er primært type B. I en overdosis kan mælkesyreacidosen forstærkes af type A, når lægemidlets mælkesyreakkumulering fører til kardiovaskulær sammenbrud, vævshypoperfusion og leverdysfunktion.

i 1918 viste guanidin, den aktive ingrediens i planten Galega officinalis, hypoglykæmiske virkninger hos dyr og førte til udviklingen af klassen af lægemidler kendt som biguanider. Disse lægemidler virker til at reducere blodglukoseniveauer og insulinkoncentrationer ved at undertrykke basal hepatisk glukoneogenese og forbedre insulinfølsomheden i perifert væv; imidlertid er deres tilknytning til udviklingen af mælkesyreacidose blevet rapporteret godt (5). Biguaniderne indeholder to guanidmolekyler bundet sammen med en eliminering af en aminogruppe. I 1920 ‘ erne blev flere syntetiske biguanider anvendt klinisk, men deres toksiciteter begrænsede deres anvendelse (6, 7). Metformin, i øjeblikket det eneste biguanid, der er tilgængeligt i USA, er mindre forbundet med mælkesyreacidose og blev først godkendt i 1995 af US Food and Drug Administration (8). Flere andre mere potente biguanider blev også udviklet, herunder phenformin og buformin, men disse blev afbrudt i mange lande i slutningen af 1970 ‘ erne sekundært til udviklingen af mælkesyreacidose (6, 7).

Metformin sænker blodglukosen på flere måder, herunder suppression af hepatisk glukoneogenese, øget perifert insulinmedieret glukoseoptagelse, nedsat fedtsyre-iltning og øget tarmglucoseforbrug (7). Metformin når maksimal plasmakoncentration cirka 2 timer efter indtagelse, og dets halveringstid varierer fra 2, 5 til 4, 9 timer. 90% af det elimineres i urinen om 12 timer (7). De mest almindelige bivirkninger af metformin brug er gastrointestinale, herunder diarre, kvalme, opkastning, abdominal oppustethed og anoreksi. Disse bivirkninger kan forekomme hos 20% til 30% af patienterne, der får dette lægemiddel, normalt ved behandlingens begyndelse, men vedvarer sjældent (9). Nuværende kontraindikationer til brug af metformin inkluderer kronisk nyresygdom (kreatininniveauer >1, 5 mg/dL hos mænd og >1.4 mg/dL hos kvinder), leversygdom, hjertesvigt, alder >65, lungesygdom, brug af intravenøse kontrastmidler inden for 48 timer eller enhver tilstand med relativ vævshypoksi (9).

lactacidose er en sjælden, men alvorlig bivirkning ved brug af metformin. Den estimerede incidens er 6 tilfælde pr.100.000 patientår (9). Tilstedeværelsen af metformin-associeret hyperlaktatæmi hos patienter med kritisk pleje har været forbundet med en dødelighed >30% (10).

Metformin hæmmer mitokondriel cellulær respiration, hvilket øger anaerob metabolisme og laktatniveauer (3). Denne effekt er mest dybtgående i tarmen på grund af dens affinitet for intracellulære proteiner i mave-tarmkanalen (11). Det er en af de mest almindelige årsager til, at metformin ikke er i stand til at producere mælkesyreacidose. Blokering af dette ferment fører til akkumulering af mælkesyre. Biguanider nedsætter også levermetabolismen af lactat og har en negativ ionotrop virkning på hjertet, som begge hæver laktatniveauer (11). Metformindosis sammen med varigheden af eksponering fra akkumulering hos patienter med nedsat renal clearance kan forårsage mælkesyreacidose (3). Gradvis toksicitet, som demonstreret hos vores patient, er normalt multifaktoriel og relateret til lægemidlets nedsatte renal udskillelse. Den lipofile karakter af lægemidlet tillader dets ophobning, hvilket forårsager en alvorlig mælkesyreacidose, men kun minimalt forhøjede serummedicinniveauer (12). Som tidligere nævnt, mens der er et accepteret terapeutisk interval af metformin, er mængden af lægemiddel, der kræves for at forårsage toksicitet, uklar (3). En undersøgelse foretaget af Lalau et al viste, at den observerede mælkesyreacidose ikke nødvendigvis udelukkende skyldes metforminakkumulering (13). Dette fører til den konklusion, at en blandet type mælkesyreacidose (A og B) ses i de fleste tilfælde, og det er sværhedsgraden af den underliggende sygdomsproces, der bestemmer den samlede prognose (14).

hæmodialyse er fortsat den endelige behandling for metforminakkumulering, der fører til toksicitet, da 90% af lægemidlet elimineres via nyrerne. Demonstreret gennem serielle målinger af metforminniveauer under hæmodialyse, at lægemidlet kan dialyseres; der kan dog være et rebound-fænomen på grund af dets lipofile egenskaber og øget vævsbinding (15). På trods af at metformin har minimal proteinbinding, fjerner hæmodialyse ikke store mængder af lægemidlet på grund af dets store fordelingsvolumen. Imidlertid forbedrer hæmodialyse syre-base status og kliniske resultater hos patienter med svær mælkesyreacidose på grund af metformin.

vores patient havde ikke ekstremt høje plasmakoncentrationer af metformin i forbindelse med dybtgående chok. Dette fører os til den konklusion, at hun sandsynligvis havde en langsom ophobning over en periode på dage og sandsynligvis stoppede med at tage medicinen på et tidspunkt før hendes ankomst på grund af hendes sygdom. Hendes alvorlige laktatacidose var sandsynligvis af en blandet type fra kombinationen af vævshypoksi såvel som metformintoksicitet, som begge bidrog til hendes samlede dødelighed. Selvom metformin forårsager en mælkesyreacidose, er dette i sig selv ikke en uafhængig forudsigelse for dødelighed hos disse patienter.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *