Tør-øje-syndrom efter kataraktkirurgi

Saml en gruppe patienter, der er tilbøjelige til tør-øje-syndrom på grund af deres alder og eksisterende systemiske sundhedsmæssige problemer. Skær nu deres hornhindenerver, skab en vis betændelse, og inducer derefter mere okulær overfladeforstyrrelse via topiske lægemidler. Er der noget under, hvorfor disse patienter klager over tørre øjne, øjenirritation og fremmedlegemsfornemmelse efter grå stær?

mens aggressiv behandling af patienter for tørre øjne efter hornhindebrydningskirurgi betragtes som standard for pleje, er det langt mindre almindeligt at gøre det samme for patienter efter kataraktkirurgi. Men disse er de typer af patienter, på grund af deres alder og deres højere forekomst af forvirrende systemisk sygdom, der er mere tilbøjelige til tørre øjne end deres yngre, sundere refraktive kirurgi modstykker.

skæring af Hornhindenerverne

det er bredt accepteret, at handlingen med at skære via et mikrokeratom eller ablere via en laser, hornhindenerverne under brydningskirurgi fører til et iatrogent tørt øjesyndrom hos næsten alle patienter. Det er nu standarden for pleje at behandle alle patienter med hornhindebrydningskirurgi for tør øjensyndrom i mindst et par måneder efter operationen, indtil hornhindenerverne har haft en chance for at regenerere.

under klar hornhinde kataraktkirurgi, som nu tegner sig for 73 procent af kataraktkirurgi ifølge dette års tendensundersøgelse fra American Society of Cataract and Refractive Surgery, skæres en stor del af hornhindenerverne. 3,0 mm i bredden og paracentesen omkring 1,0 mm i bredden, hvilket giver en samlet buelængde på 4,0 mm hornhindeindsnit i fuld tykkelse. Hvis vi tilføjer de ekstra snit til astigmatisk korrektion, såsom limbal afslappende indsnit eller den tre-snitteknik til bimanuel kataraktkirurgi, som nogle kirurger anbefaler, er skæringen af hornhindenerverne endnu mere alvorlig. hornhindenerverne er vigtige i selvreguleringen af tårer, da de giver sensationen i feedbacksløjfen, der signalerer tåreproduktion. Når vi blokerer eller mindsker funktionen af disse nerver, kan vi markant begrænse øjets evne til at skabe en ordentlig tårefilm, hvilket kan føre til nedsat syn og symptomatiske patienter.

under klar hornhindekataraktkirurgi skæres en stor del af hornhindenerverne.

visuel funktion

den første brydningsoverflade i øjet er tårefilmen, og for at maksimere synsstyrken og ydeevnen for vores patienter skal vi sikre, at denne tårefilm er sund og ikke dysfunktionel. Robert Latkany, MD, direktør for dry eye clinic på Ny York Eye & Ear Infirmary, har foreslået at bruge tåren normaliseringstesten til diagnose af tørre øjne. Denne test indebærer at kontrollere patientens synsstyrke, derefter indstille kunstige tårer og straks kontrollere synsstyrken igen. En Øjeblikkelig forøgelse af patientens synsstyrke kan betyde en allerede eksisterende utilstrækkelig tårefilm og derfor suboptimal visuel ydeevne, når den er tør.

vores moderne kataraktkirurgiske patienter er meget brydningsoperationspatienter: de forventer stor syn uden hjælp umiddelbart efter operationen. Selvom vores IOL-beregninger er spot-on, og vi eliminerer patienternes allerede eksisterende astigmatisme, vil en dysfunktionel tårefilm markant begrænse patientens synsstyrke og tilfredshedsniveau efter op.

tørre øjne symptomer

som beboer blev jeg lært, at patienter, der klagede over en fremmedlegemsfornemmelse eller okulær irritation efter klar hornhindekataraktkirurgi, bare følte deres snit, og at det med tiden ville løse. Det slog mig altid som underligt, at en enorm traumatisk hornhindeslid ville heles om et par dage, og patienten ville være asymptomatisk, men alligevel ville vores kontrollerede snit, ofte lavet med diamanter, forårsage patientens måneders ubehag.

Jeg forstår nu, at patienternes symptomer på fremmedlegemsfornemmelse og okulær irritation efter kataraktkirurgi ofte skyldes tør-øje-syndrom, induceret eller forværret af handlingen med at skære hornhindenerverne. Disse patienter har brug for et par måneder for at regenerere disse hornhindenerver og få deres symptomer til at aftage.

forvirrende faktorer

handlingen med kataraktkirurgi inducerer okulær betændelse, hvilket kan påvirke patienternes tårefilmproduktion og stabilitet negativt. Derudover ordinerer vi vores postop kataraktpatienter stærke medicin, som kan forårsage yderligere øjenirritation og tårefilmforstyrrelse.

fluorokinolonerne har været en velkommen tilføjelse til oftalmologi, men de kan forårsage betydelig irritation med den okulære overflade. Det er rapporteret, at det forårsager aflejringer af medicin i hornhinden med bestemte doseringsintervaller, og alle fluorokinoloner har evnen til at forårsage et “medicamentosa” – billede, hvor lægemidlet og/eller dets opløsningsmiddel forårsager iatrogen tårefilmforstyrrelse, punktat hornhindeepiteliopati og okulær overfladeirritation og betændelse.

behandlingsmuligheder

behandlingsmulighederne for tør-øje-syndrom efter kataraktkirurgi kan opdeles i nogle få primære kategorier:

1. Aktuelle traditionelle kunstige tårer
2. Aktuelle befæstede kunstige tårer
• lindre (blødgørende smøremiddel, der gendanner tårens lipidlag)
• Systane (HP-guar gellable smøremiddel)
3. Aktuelle smørende geler og salver
4. Aktuelle antiinflammatoriske lægemidler
* steroider
• Restasis
5. Mekanisk blokering af tåredræning
* punktlige stik
6. Systemiske behandlinger
• olier: Hørfrøolie, omega 3 essentielle fedtsyrer, andre behandlinger for blepharitis

når man leder efter en primær behandling, der passer til næsten alle patienter efter rutinemæssig kataraktkirurgi, har de muligheder, der er mest anvendelige, tendens til at være de aktuelle kunstige tårer. De smørende geler og salver har en tendens til at sløre patienternes syn, og placering af punktlige stik eller brug af systemiske behandlinger synes overdreven for et førstelinjebehandlingsvalg. Da kataraktpatienterne allerede typisk tager et topisk steroid i post – op-perioden, ville tilføjelse af Restasis til deres regime sandsynligvis ikke være nyttigt i henhold til dets indlægsseddel. Dette efterlader os med aktuelle kunstige tårer.

de traditionelle kunstige tårer kan genoprette patientens tårefilm midlertidigt, men deres virkning er ofte kortvarig på grund af fordampningen, der sker hurtigt. Disse tårer kræver ofte aggressive doseringsplaner og kan fremkalde en giftig epitheliopati, hvis de indeholder konserveringsmidler. Og med de højere doseringsplaner falder både patientoverensstemmelse og tilfredshed.

de nyere befæstede kunstige tårer fungerer forskelligt. Systane (Alcon) er et smøremiddel, der indeholder demulcenter og HP-guar, som binder til den hydrofobe tåreoverflade og skaber en gel. Dette kan hjælpe med at forhindre præ-moden tåreopbrud og kan give en lettelse, der kan vare længere end traditionelle kunstige tårer.

Soothe (Alimera) er et blødgørende smøremiddel, der indeholder en lipid restorative, som genopretter lipidlaget af tårefilmen og giver en barriere for at rive fordampning. Desuden fremmer dråbernes blødgørende natur en beroligende virkning på den okulære overflade. Jeg beder patienter om at tænke på traditionelle kunstige tårer som svarende til at slikke dine sprukne læber – det hjælper i et par minutter, hvorefter vandet fordamper, og symptomerne vender tilbage. Soothe er beslægtet med ChapStick, idet den giver en lipidbarriereoverflade, der hjælper med at låse fugtigheden ind og give langvarig lindring. Jeg har været så imponeret over Soothe, at jeg nu giver det til alle mine rutinemæssige post-op kataraktpatienter.

behandling i Postop-perioden

I lighed med patienter med hornhindebrydningskirurgi mener jeg, at alle kataraktpatienter skal behandles for tør øjensyndrom i den postoperative periode. Denne behandling kan hjælpe med at forhindre tegn og symptomer på tårefilminsufficiens og kan resultere i højere patienttilfredshed og okulær sundhed.

kataraktkirurgi inducerer okulær betændelse, som kan påvirke patienter negativt” tårefilmproduktion og stabilitet. Postop-medicin kan forårsage yderligere øjenirritation og forstyrrelse af tårefilmen.

mit nuværende postop-regime er at få patienterne til at bruge topiske fluorokinolonantibiotika fire gange om dagen i en uge og topiske steroider fire gange om dagen i fire uger efter operationen. Jeg begynder patienten på lindre blødgørende topisk smøremiddel i slutningen af den første uge, når patienten ikke længere bruger den aktuelle fluorokinolon.

i det forløbne år har jeg behandlet alle mine kataraktpatienter med topisk tør-øjenbehandling efter deres kataraktoperation. Resultaterne har været imponerende, med meget få patienter, der klager over tørre øjne eller øjenirritation. Derudover har jeg for nylig startet en undersøgelse i min egen praksis for at bestemme den mest effektive behandling for tør øjne syndrom efter kataraktkirurgi.

refraktiv kataraktkirurgi

med de mange nylige fremskridt inden for kataraktkirurgi, såsom mikroindsnit, phaco-effektmoduleringer, astigmatismekorrektion, præcis biometri og nu imødekommende, multifokale og diffrakterende IOL ‘ er, er der ingen tvivl om, at vi er i en alder af refraktiv kataraktkirurgi.

fra patientens perspektiv er teknologien stor, men bundlinjen er kvaliteten af visionen og manglen på symptomer. At sikre en tårefilm af god kvalitet i den postoperative periode er instrumental og vil sandsynligvis blive standarden for pleje, som den har i hornhindebrydningskirurgi.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *