El Papel del Farmacéutico en la Identificación y el Manejo del Trastorno del Trabajo por Turnos

US Pharm. 2012; 37 (2): Epub.

Aproximadamente el 20% de la fuerza laboral de los Estados Unidos realiza trabajo por turnos.1 El trabajo por turnos implica un horario de trabajo no estándar, como temprano en la mañana (a partir de las 4 a las 7 de la mañana), turnos extendidos, rotativos, vespertinos o nocturnos.2 Las personas en las industrias de servicios (por ejemplo, cuidado de la salud, transporte) tienen más probabilidades de trabajar turnos no estándar.3 Si bien todos los trabajadores por turnos corren el riesgo de desarrollar trastornos del sueño, aproximadamente el 32% de los que trabajan en turnos nocturnos cumplen con el requisito mínimo de trastorno del trabajo por turnos (SWD, por sus siglas en inglés).2 Según la segunda edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2), el DBS es un trastorno del sueño de ritmo circadiano (CRSD) caracterizado por la «presencia de somnolencia excesiva y/o insomnio durante al menos 1 mes, en asociación con un horario de trabajo por turnos.»4 El CIDC – 2 identifica la característica clave de los SDRC como un «patrón persistente o recurrente de alteración del sueño debido principalmente a alteraciones en el sistema circadiano de cronometraje o una desalineación entre el ritmo circadiano endógeno y los factores exógenos que afectan el tiempo y la duración del sueño.»4 Debido a que las personas que trabajan turnos nocturnos tienden a volver a los horarios de sueño convencionales en sus días libres, están en un estado de desalineación circadiana continua.5 Esto puede contribuir a una mayor prevalencia del DBS en esta población de trabajadores por turnos.

El DBS se asocia con trastornos del sueño y deterioro del rendimiento y del estado de alerta durante las horas de vigilia. Faltan estudios sobre las consecuencias del DBS; sin embargo, se han realizado muchos estudios para evaluar las consecuencias del trabajo por turnos. Estos estudios indican que el trabajo por turnos está asociado con importantes problemas de salud, sociales y económicos. Se han establecido asociaciones entre el trabajo por turnos y el cáncer, la enfermedad de las arterias coronarias y los trastornos gastrointestinales.2 Los trabajadores por turnos pueden rechazar las invitaciones sociales o faltar repetidamente a las actividades familiares debido a somnolencia excesiva o insomnio. El trabajo por turnos se ha relacionado con un aumento de las lesiones y accidentes en el lugar de trabajo y una disminución de la productividad durante los turnos nocturnos. Los empleadores pueden verse afectados económicamente por el aumento del absentismo y el aumento de la rotación entre los trabajadores por turnos.3 Debido a que el DBS a menudo no se reconoce suficientemente,3 los farmacéuticos tienen la oportunidad de ayudar a identificar a los pacientes con DBS y contribuir al manejo del trastorno.

Los síntomas definitorios del DBS son insomnio y ES. Los pacientes que experimentan estos síntomas también pueden presentar » fatiga, dificultad para concentrarse, rendimiento laboral reducido, dolor de cabeza, irritabilidad o estado de ánimo deprimido, y una sensación de no refrescarse después de dormir.»6 Estos síntomas también pueden ocurrir con otros SDRC, así como con trastornos del estado de ánimo.6 Además, algunos medicamentos antipsicóticos utilizados para tratar los trastornos del estado de ánimo pueden provocar una sedación excesiva.5 Un farmacéutico que se encuentre con un paciente con estos síntomas debe revisar el perfil médico del paciente para determinar si otros trastornos o medicamentos podrían ser responsables de la ES. Se debe preguntar al paciente acerca de los factores de riesgo para el DBS, incluido el trabajo en el turno nocturno, la insatisfacción en el trabajo, la exposición a la luz diurna o a la luz brillante en la mañana temprano (para los trabajadores del turno nocturno) y la preferencia por despertarse temprano en la mañana (es decir, ser una «persona de la mañana»). Los factores del estilo de vida pueden desencadenar el DBS en personas que están predispuestas a trastornos del sueño y la vigilia. Por ejemplo, los trabajadores por turnos pueden no poder descansar adecuadamente porque otras personas en el hogar tienen horarios de sueño convencionales o porque las obligaciones sociales les exigen estar despiertos durante el día.6

Se debe preguntar a los pacientes que se quejan de ES sobre otros síntomas que experimentan mientras duermen para determinar si otros SDRC, como la apnea obstructiva del sueño (AOS) o el síndrome de piernas inquietas (SPI), podrían ser la causa. Por ejemplo, los pacientes que roncan, tienen episodios de asfixia durante el sueño o se despiertan con dolor de garganta pueden tener AOS. Los pacientes que sacuden las piernas involuntariamente mientras duermen o sienten molestias en las piernas pueden tener SPI. Se debe aconsejar a los pacientes sin estos síntomas adicionales sobre la higiene del sueño.6 Se debe considerar la derivación a un médico para una evaluación adicional, ya que el diagnóstico adecuado del DBS solo puede ocurrir con un examen físico completo y una historia clínica.3 Sin embargo, el farmacéutico puede ayudar a identificar los factores de riesgo del DBS y aconsejar a los pacientes sobre una buena higiene del sueño. Las recomendaciones para lograr un ambiente adecuado para el sueño reparador se enumeran en la TABLA 1. Los farmacéuticos también pueden hacer recomendaciones sobre remedios no farmacológicos y de venta libre y aconsejar a los pacientes sobre los medicamentos recetados una vez que hayan comenzado la terapia.

Terapia no farmacológica

Además de una buena higiene del sueño, las siestas y la exposición a la luz cronometrada son los principales tratamientos no farmacológicos para el DBS. De acuerdo con las pautas de parámetros de práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), se ha demostrado que la siesta antes y/o durante los turnos mejora el tiempo de reacción, reduce los accidentes y aumenta el estado de alerta y vigilancia.1 Se ha descubierto que la exposición a la luz temporizada administrada a diferentes intensidades y en varios momentos durante el turno disminuye la somnolencia y mejora el estado de alerta durante el turno nocturno.

El efecto de la combinación de siesta y pulsos de luz brillante en la somnolencia del conductor al volante se evaluó en un estudio piloto.7 El estudio se llevó a cabo en dos períodos de trabajo similares de 24 horas separados por 3 semanas. Había tres sujetos en cada turno, y cada sujeto conducía el mismo coche durante el período de estudio. Se utilizó polisomnografía ambulatoria y la Escala de Somnolencia de Stanford (SSS) para evaluar la somnolencia al volante. Durante el primer período de estudio (basal), se les dijo a los sujetos que manejaran su descanso de la manera habitual. Durante el segundo período de estudio, los sujetos tomaron dos siestas de 20 minutos acostados en una cama en una habitación oscura y luego se expusieron a pulsos de luz brillante (Luz brillante de Philips = 5,000 lux) durante 10 minutos. En comparación con el valor basal, los sujetos demostraron reducciones significativas en la somnolencia al volante (medida por polisomnografía), pero no en la puntuación media de la SSC.

Terapia farmacológica

De acuerdo con la AASM, la terapia farmacológica para el DBS tiene como objetivo promover el sueño diurno y mejorar el estado de alerta (es decir, promover la vigilia) durante el turno nocturno. La melatonina y los medicamentos hipnóticos se encuentran entre las opciones terapéuticas utilizadas para promover el sueño diurno, mientras que los agentes que promueven la vigilia (por ejemplo, modafinilo, armodafinilo) y los estimulantes (por ejemplo, metanfetamina, cafeína) se pueden usar para mejorar el estado de alerta.1

Melatonina: Esta hormona endógena vinculada al ritmo circadiano es un suplemento popular utilizado para promover el sueño diurno. La melatonina administrada entre el trabajo nocturno y el sueño diurno mejoró la calidad y la duración del sueño diurno en algunos estudios, pero no mejoró el estado de alerta por la noche.1

Se realizó un metanálisis de estudios que evaluaban la eficacia y la seguridad de la melatonina para el tratamiento de trastornos secundarios del sueño y trastornos del sueño asociados con la restricción del sueño (por ejemplo, desfase horario, DBS).En la evaluación de la eficacia se incluyeron 8 estudios si se trataba de ensayos aleatorizados controlados que comparaban la melatonina con un placebo y si se evaluaban parámetros comunes del sueño, como la latencia de inicio del sueño (la cantidad de tiempo que tarda en dormirse después de acostarse). En los estudios participaron 427 participantes y se administraron dosis de melatonina de 0,5 mg a 10 mg diarios. Los resultados combinados de ensayos en los que se evaluó la latencia del sueño favorecieron a la melatonina, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. Dolor de cabeza, mareos, náuseas y somnolencia, los efectos adversos notificados con mayor frecuencia, no difirieron significativamente entre los grupos de melatonina y placebo. Otros estudios sugieren que la melatonina puede ser más útil a corto plazo para ayudar a los pacientes a adaptarse al trabajo en turnos nocturnos, en lugar de ser una opción terapéutica crónica para el DBS.2

Hipnóticos: Los agentes hipnóticos disponibles en los Estados Unidos, como el triazolam, el temazepam y el zolpidem, generalmente han mejorado la duración y la calidad del sueño diurno.2 Sin embargo, los efectos sobre las medidas objetivas del estado de alerta nocturno han sido inconsistentes.1 Estos agentes se han probado en entornos de trabajo simulados y en trabajadores por turnos, pero no se ha evaluado ninguno en pacientes diagnosticados de DTS.2 De acuerdo con la AASM, se pueden usar medicamentos hipnóticos para promover el sueño diurno en los trabajadores del turno nocturno. Sin embargo, se recomienda que los médicos consideren los riesgos de la sedación arrastrada y el empeoramiento de las condiciones de sueño coexistentes (por ejemplo, AOS) cuando consideren el uso de hipnóticos para promover el sueño diurno.1

Estimulantes: La metanfetamina y otros estimulantes han demostrado su eficacia para mejorar el estado de alerta en los trabajadores por turnos.2 Sin embargo, estos agentes pueden no ser óptimos para el manejo crónico de la DBS porque pueden inducir insomnio de rebote, tener efectos adversos cardiovasculares y tener un alto potencial de abuso. Debido a su asequibilidad y disponibilidad, la cafeína es uno de los estimulantes más comunes que se usan para mejorar el rendimiento durante las horas de vigilia. Se ha demostrado que la cafeína aumenta la latencia del sueño medida por la Prueba de Latencia del Sueño Múltiple (MSLT), pero estos efectos no se mantuvieron durante toda la noche.3

Agentes Promotores de la Vigilia: El modafinilo (Provigil) y el armodafinilo (Nuvigil), el enantiómero R del modafinilo, son los únicos medicamentos específicamente indicados para mejorar la vigilia en pacientes con ES asociados con DTS.9,10 Aunque se desconoce su mecanismo de acción exacto, los agentes que promueven la vigilia parecen ser más selectivos que los estimulantes. Los estimulantes usan vías dopaminérgicas directas para causar una activación generalizada del sistema nervioso central, mientras que los agentes promotores de la vigilia parecen actuar selectivamente en el hipotálamo al inhibir los centros promotores del sueño y/o estimular los centros promotores de la vigilia.

Modafinilo y armodafinilo no se unen directamente a los receptores de dopamina, pero afectan al sistema dopaminérgico al inhibir el transportador de dopamina.Modafinilo y armodafinilo se metabolizan a través de las isoenzimas CYP450. Pueden inducir la isoenzima CYP3A4, dando lugar a concentraciones más bajas de sustratos de CYP3A4 (por ejemplo, anticonceptivos orales, triazolam y ciclosporina). También pueden inhibir el CYP2C19, lo que resulta en concentraciones más altas y la necesidad de ajustes de dosis en medicamentos como omeprazol, diazepam y fenitoína.12 Inductores potentes de CYP3A4 (p. ej. carbamazepina, fenobarbital, rifampicina) puede reducir los niveles plasmáticos de modafinilo y armodafinilo. En pacientes con ES asociado con DTS, la dosis recomendada es de 200 mg/día para modafinilo y 150 mg/día para armodafinilo administrados 1 hora antes de las comidas. Ambos agentes son drogas de la lista IV porque se considera que tienen cierto potencial de abuso.9,10

Modafinilo se evaluó en 209 pacientes con ES asociada a DST crónica en un estudio multicéntrico, doble ciego, de 12 semanas de duración.13 Pacientes informaron somnolencia excesiva durante más de 3 meses y cumplieron los criterios de la DSII para el DBS (una queja principal de ES en el turno nocturno e insomnio al intentar dormir durante el día). Las medidas primarias de eficacia fueron el cambio desde el inicio hasta la visita final en la prueba de Impresión Clínica Global de Cambio (CGI-C), que mide el cambio en la gravedad de los síntomas y la latencia del sueño según la evaluación de la MSLT. El desempeño nocturno se evaluó mediante la Prueba de Vigilancia Psicomotora, que mide la frecuencia y duración de los lapsos de atención durante el desempeño. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 200 mg de modafinilo o placebo de 30 a 60 minutos antes del inicio de cada turno de noche. En comparación con los pacientes con placebo, más pacientes que recibieron modafinilo presentaron mejorías en sus síntomas clínicos medidos por el CGI-C en la visita final (74% vs.36%, P <.001). La latencia del sueño y el rendimiento nocturno también mejoraron; sin embargo, se observó somnolencia residual en algunos pacientes al final del estudio. El dolor de cabeza fue el efecto secundario más frecuente notificado en ambos grupos de tratamiento, pero el insomnio se notificó con mayor frecuencia en el grupo de modafinilo. Modafinilo 200 mg o 300 mg demostró ser bien tolerado en un análisis de seguridad que utilizó datos agregados de estudios en pacientes con ES asociados con DTS, AOS o narcolepsia.14 En otro estudio, modafinilo 300 mg mejoró el funcionamiento y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes que experimentaron ES asociados con DTS.15

El armodafinilo se evaluó para el tratamiento de ES en 254 adultos con DBS en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 12 semanas de duración.A 16 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de la DSII para la DTS se les administró 150 mg de armodafinilo o placebo de 30 a 60 minutos antes del turno de noche. Los pacientes que recibieron armodafinilo experimentaron una mejora significativa de la vigilia durante el turno de noche, como lo demuestra la latencia prolongada del sueño. Los pacientes tratados con armodafinilo también mejoraron en su estado clínico general, memoria a largo plazo y atención. Se notificaron dolor de cabeza, náuseas, nasofaringitis y ansiedad en el 5% o más de los pacientes que tomaron armodafinilo y con mayor frecuencia en comparación con los pacientes que tomaron placebo. Se observaron resultados similares cuando 108 pacientes de este estudio se incluyeron posteriormente en un estudio abierto de extensión de dosis flexible de 12 meses de duración para evaluar la seguridad y tolerabilidad a largo plazo de armodafinilo a dosis de hasta 250 mg.El armodafinilo siguió siendo eficaz y fue bien tolerado durante el período de estudio. Las comparaciones farmacocinéticas han demostrado que el armodafinilo administrado a dosis similares a las del modafinilo demostró concentraciones plasmáticas más altas más adelante en el día. Teóricamente, esto daría lugar a una mejor vigilia a lo largo del día en pacientes con ES.18,19 Sin embargo, el único ensayo clínico comparativo publicado mostró perfiles de eficacia y seguridad similares entre armodafinilo 150 mg y modafinilo 200 mg.20

CONCLUSIÓN

El DBS es una enfermedad poco reconocida con graves implicaciones para la situación social, sanitaria y económica de los pacientes. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel en la identificación de los pacientes en riesgo de padecer DBS y asesorarlos sobre una buena higiene del sueño y opciones de tratamiento no farmacológico. Existen opciones farmacológicas eficaces para el tratamiento de la DBS. Al aconsejar a los pacientes sobre la dosificación y administración adecuadas, las posibles interacciones farmacológicas y los eventos adversos comunes, el farmacéutico puede ser fundamental para optimizar estas terapias.

1. Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C, et al. Parámetros de práctica para la evaluación clínica y el tratamiento de los trastornos del ritmo circadiano del sueño. Un informe de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Dormir. 2007;30:1445-1459.
2. Thorpy M. Comprensión y diagnóstico del trastorno del trabajo por turnos. Posgrado Med. 2011;123:96-105.
3. Schwartz JR, Roth T. Trastorno del sueño en el trabajo por turnos: la carga de la enfermedad y los enfoques de la gestión. Droga. 2006;66:2357-2370.
4. Academia Americana de Medicina del Sueño. Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño: Manual de Diagnóstico y Codificación. 2nd ed. Westchester, IL: Academia Americana de Medicina del Sueño; 2005.
5. Dopp JM, Phillips BG. Trastornos del sueño. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacoterapia: Un Enfoque Fisiopatológico. 8th ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medical; 2011.
6. Schwartz JR. Reconocimiento del trastorno del trabajo por turnos en atención primaria. J Fam Pract. 2010; 59: S18 a S23.
7. Leger D, Philip P, Jarriault P, et al. Efectos de una combinación de siesta y pulsos de luz brillante en la somnolencia de los trabajadores al volante: un estudio piloto. J Sleep Res. 2009;18:472-479.
8. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, et al, et al. Eficacia y seguridad de la melatonina exógena para los trastornos secundarios del sueño que acompañan a la restricción del sueño: metanálisis. Br Med J. 2006; 332: 385-393.
9. Prospecto de Provigil (modafinilo). Frazer, PA: Cephalon, Inc; octubre de 2010.
10. Prospecto de Nuvigil (armodafinilo). Frazer, PA: Cephalon, Inc; octubre de 2010.
11. Valentino RM, Plegable-Schaefer N. Modafinilo en el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva. Cleve Clin J Med. 2007;74:561-566,568-571.12. Garnock-Jones KP, Dhillon S, Scott LJ. Armodafinilo. Medicamentos para el SNC. 2009;23:793-803.13. Czeisler CA, Walsh JK, Roth T, et al. Modafinilo para la somnolencia excesiva asociada con el trastorno del sueño en el trabajo por turnos. N Engl J Med. 2005;4:353:476-486.14. Roth T, Schwartz JR, Hirshkowitz M, et al. Evaluación de la seguridad del modafinilo para el tratamiento de la somnolencia excesiva. J Clin Sleep Med. 2007;3:595-602.15. Erman MK, Rosenberg R, Grupo de Estudio de Trastornos del Sueño en el Trabajo por Turnos con Modafinilo de los Estados Unidos. Modafinilo para la somnolencia excesiva asociada con el trastorno crónico del sueño en el trabajo por turnos: efectos en el funcionamiento del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud. Compañero de Cuidado Prim J Clin Psiquiatría. 2007;9:188-194.16. Czeisler CA, Walsh JK, Wesnes KA, et al. Armodafinilo para el tratamiento de la somnolencia excesiva asociada con el trastorno del trabajo por turnos: un estudio controlado aleatorio. Proceso de Mayo Clin. 2009;84:958-972.17. Black JE, Hull SG, Tiller J, et al. La tolerabilidad y eficacia a largo plazo del armodafinilo en pacientes con somnolencia excesiva asociada con apnea obstructiva del sueño tratada, trastorno del trabajo por turnos o narcolepsia: un estudio de extensión abierto. J Clin Sleep Med. 2010;6:458-466.18. Darwish M, Kirby M, Hellriegel ET, et al. Perfil farmacocinético de armodafinilo en sujetos sanos: análisis agrupado de los datos de tres estudios aleatorizados. Clin Drug Investig. 2009;29:87-100.19. Darwish M, Kirby M, Hellriegel ET, Robertson P Jr. Armodafinilo y modafinilo tienen perfiles farmacocinéticos sustancialmente diferentes a pesar de tener las mismas semividas terminales: análisis de datos de tres estudios farmacocinéticos aleatorizados de dosis única. Clin Drug Investig. 2009;29:613-623.20. Tembe DV, Dhavale A, Desai H, et al. Armodafinilo versus modafinilo en pacientes con somnolencia excesiva asociada con trastorno del sueño en el trabajo por turnos: un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego. Neurol Res Int. 2011;2011:514351.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *