Il ruolo del farmacista nell’identificazione e nella gestione del disturbo del lavoro a turni

US Pharm. 2012; 37(2):Epub.

Circa il 20% della forza lavoro statunitense svolge lavoro a turni.1 Il lavoro a turni comporta un orario di lavoro non standard, come turni di mattina presto (a partire dalle 4-7 del mattino), turni prolungati, rotanti, serali o notturni.2 Gli individui nei settori dei servizi (ad esempio, assistenza sanitaria, trasporti) hanno maggiori probabilità di lavorare su turni non standard.3 Mentre tutti i turnisti sono a rischio di sviluppare disturbi del sonno, circa il 32% di coloro che lavorano turni notturni soddisfano il requisito minimo per il disturbo del lavoro a turni (SWD).2 Secondo la seconda edizione della Classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD-2), SWD è un disturbo del sonno a ritmo circadiano (CRSD) caratterizzato dalla “presenza di eccessiva sonnolenza e/o insonnia per almeno 1 mese, in associazione con un orario di lavoro a turni.”4 L’ICSD-2 identifica la caratteristica chiave dei CRSD come un” pattern persistente o ricorrente di disturbi del sonno dovuto principalmente ad alterazioni nel sistema di cronometraggio circadiano o un disallineamento tra il ritmo circadiano endogeno e fattori esogeni che influenzano i tempi e la durata del sonno.”4 Poiché gli individui che lavorano turni di notte tendono a tornare ai programmi di sonno convenzionali nei loro giorni liberi, sono in uno stato di continuo disallineamento circadiano.5 Ciò può contribuire ad una maggiore prevalenza di SWD in questa popolazione di turnisti.

L’SWD è associato a disturbi del sonno e compromissione delle prestazioni e della vigilanza durante le ore di veglia. Mancano studi sulle conseguenze della SWD; tuttavia, sono stati condotti molti studi per valutare le conseguenze del lavoro a turni. Questi studi indicano che il lavoro a turni è associato a significativi problemi sanitari, sociali ed economici. Sono state stabilite associazioni tra lavoro a turni e cancro, malattia coronarica e disturbi gastrointestinali.2 I turnisti possono rifiutare gli inviti sociali o perdere ripetutamente le attività familiari a causa di eccessiva sonnolenza o insonnia. Il lavoro a turni è stato collegato all’aumento degli infortuni e degli infortuni sul lavoro e alla diminuzione della produttività durante i turni notturni. I datori di lavoro possono essere influenzati economicamente dall’aumento dell’assenteismo e dall’aumento del fatturato che si verifica tra i turnisti.3 Poiché l’SWD è spesso sottoriconosciuto, 3 c’è un’opportunità per i farmacisti di aiutare a identificare i pazienti con SWD e contribuire alla gestione del disturbo.

I sintomi che definiscono SWD sono insonnia e ES. I pazienti che sperimentano questi sintomi possono anche presentare con ” affaticamento, difficoltà di concentrazione, prestazioni lavorative ridotte, mal di testa, irritabilità o umore depresso e sensazione di non essere rinfrescati dopo aver dormito.”6 Questi sintomi possono verificarsi anche con altri CRSD, così come con disturbi dell’umore.6 Inoltre, alcuni farmaci antipsicotici usati per trattare i disturbi dell’umore possono causare un’eccessiva sedazione.5 Un farmacista che incontra un paziente con questi sintomi dovrebbe rivedere il profilo medico del paziente per determinare se altri disturbi o farmaci potrebbero essere responsabili di ES. Il paziente deve essere interrogato sui fattori di rischio per SWD, tra cui il lavoro notturno, l’insoddisfazione del lavoro, l’esposizione alla luce del giorno o alla luce intensa al mattino presto (per i lavoratori del turno di notte) e la preferenza per il risveglio al mattino presto (cioè, essere una “persona del mattino”). Fattori di stile di vita possono innescare SWD in individui che sono predisposti a disturbi sonno-veglia. Ad esempio, i turnisti possono non essere in grado di ottenere un riposo adeguato perché altre persone in casa hanno orari di sonno convenzionali, o perché gli obblighi sociali richiedono loro di essere svegli durante il giorno.6

I pazienti che lamentano ES dovrebbero essere interrogati su altri sintomi che manifestano durante il sonno per determinare se altri CRSD, come l’apnea ostruttiva del sonno (apnea) o la sindrome delle gambe senza riposo (RLS), potrebbero essere la causa. Ad esempio, i pazienti che russano, hanno episodi di soffocamento durante il sonno o si svegliano con mal di gola possono avere O. I pazienti che scuotono le gambe involontariamente durante il sonno o sentono disagio alle gambe possono avere RLS. I pazienti senza questi sintomi aggiuntivi dovrebbero essere consigliati sull’igiene del sonno.6 Deve essere preso in considerazione il rinvio a un medico per un’ulteriore valutazione, poiché una corretta diagnosi di SWD può verificarsi solo con un esame fisico approfondito e una storia medica.3 Tuttavia, il farmacista può aiutare a identificare i fattori di rischio SWD e consigliare i pazienti sulla buona igiene del sonno. Le raccomandazioni per ottenere un ambiente appropriato per il sonno ristoratore sono elencate nella TABELLA 1. I farmacisti possono anche formulare raccomandazioni riguardanti i rimedi non farmacologici e non prescritti e consigliare i pazienti sui farmaci da prescrizione una volta che hanno iniziato la terapia.

La terapia nonfarmacologica

Oltre alla buona igiene del sonno, i sonnellini e l’esposizione alla luce temporizzata sono i principali trattamenti nonfarmacologici per SWD. Secondo l’American Academy of Sleep Medicine (AASM) practice parameter guidelines, sonnecchiare prima e/o durante i turni ha dimostrato di migliorare il tempo di reazione, ridurre gli incidenti e aumentare la vigilanza e la vigilanza.1 L’esposizione alla luce temporizzata somministrata a diverse intensità e in vari momenti durante il turno di lavoro è risultata diminuire la sonnolenza e migliorare la vigilanza durante il turno di notte.

In uno studio pilota è stato valutato l’effetto della combinazione di sonnellini e impulsi luminosi sulla sonnolenza del conducente al volante.7 Lo studio si è svolto su due periodi di lavoro simili di 24 ore separati da 3 settimane. C’erano tre soggetti in ogni turno e ogni soggetto guidava la stessa auto durante il periodo di studio. La polisonnografia ambulatoriale e la Stanford Sleepiness Scale (SSS) sono state utilizzate per valutare la sonnolenza al volante. Durante il primo periodo di studio (basale), ai soggetti è stato detto di gestire il riposo nel modo consueto. Durante il secondo periodo di studio, i soggetti hanno fatto due sonnellini di 20 minuti sdraiati su un letto in una stanza buia e poi sono stati esposti a impulsi di luce intensa (Philips Bright Light = 5.000 lux) per 10 minuti. Rispetto al basale, i soggetti hanno dimostrato riduzioni significative della sonnolenza al volante (misurata mediante polisonnografia), ma non nel punteggio medio SSS.

Terapia farmacologica

Secondo l’AASM, la terapia farmacologica per SWD mira a promuovere il sonno diurno e migliorare la vigilanza (cioè, promuovere la veglia) durante il turno di notte. La melatonina e i farmaci ipnotici sono tra le opzioni terapeutiche utilizzate per promuovere il sonno diurno, mentre gli agenti che promuovono la veglia (ad esempio, modafinil, armodafinil) e stimolanti (ad esempio, metanfetamina, caffeina) possono essere utilizzati per migliorare la vigilanza.1

Melatonina: Questo ormone endogeno legato al ritmo circadiano è un integratore popolare utilizzato per promuovere il sonno diurno. La melatonina somministrata tra il lavoro notturno e il sonno diurno ha migliorato la qualità e la durata del sonno diurno in alcuni studi, ma non ha migliorato la vigilanza notturna.1

È stata condotta una meta-analisi di studi che valutano l’efficacia e la sicurezza della melatonina per il trattamento dei disturbi secondari del sonno e dei disturbi del sonno associati alla restrizione del sonno (ad esempio, jet lag, SWD).8 Studi sono stati inclusi nella valutazione dell’efficacia se sono stati valutati studi randomizzati, controllati che confrontano la melatonina con il placebo e se sono stati valutati parametri comuni del sonno come la latenza dell’insorgenza del sonno (quantità di tempo necessario per addormentarsi dopo essere stati sdraiati). Gli studi hanno coinvolto 427 partecipanti e dosaggi di melatonina da 0,5 mg a 10 mg al giorno. I risultati combinati di studi in cui è stata valutata la latenza del sonno hanno favorito la melatonina, ma i risultati non sono stati statisticamente significativi. Mal di testa, vertigini, nausea e sonnolenza, gli eventi avversi più comunemente riportati, non differivano significativamente tra i gruppi di melatonina e placebo. Altri studi suggeriscono che la melatonina può essere più utile a breve termine per aiutare i pazienti ad adattarsi al lavoro a turni notturni, piuttosto che come opzione terapeutica cronica per l’SWD.2

Ipnotici: gli agenti ipnotici disponibili negli Stati Uniti, come triazolam, temazepam e zolpidem, hanno generalmente migliorato la durata e la qualità del sonno diurno.2 Tuttavia, gli effetti sulle misure oggettive di vigilanza notturna sono stati incoerenti.1 Questi agenti sono stati testati in ambienti di lavoro simulati e in turnisti, ma nessuno è stato valutato in pazienti con diagnosi di SWD.2 Secondo l’AASM, i farmaci ipnotici possono essere utilizzati per promuovere il sonno diurno nei lavoratori del turno di notte. Tuttavia, si raccomanda ai medici di considerare i rischi di sedazione del riporto e il peggioramento delle condizioni di sonno coesistenti (ad esempio, O) quando stanno considerando l’uso di ipnotici per promuovere il sonno diurno.1

Stimolanti: la metanfetamina e altri stimolanti hanno dimostrato efficacia nel migliorare la vigilanza nei turnisti.2 Tuttavia, questi agenti potrebbero non essere ottimali per la gestione cronica di SWD perché possono indurre insonnia di rimbalzo, avere effetti avversi cardiovascolari e portare un alto potenziale di abuso. A causa della sua convenienza e disponibilità, la caffeina è uno degli stimolanti più comuni utilizzati per migliorare le prestazioni durante le ore di veglia. La caffeina ha dimostrato di aumentare la latenza del sonno misurata dal test di latenza del sonno multiplo (MSLT), ma questi effetti non sono stati mantenuti per tutta la notte.3

Agenti che promuovono la veglia: Modafinil (Provigil) e armodafinil (Nuvigil), l’R-enantiomero di modafinil, sono gli unici farmaci specificamente indicati per migliorare la veglia in pazienti con ES associati a SWD.9,10 Mentre il loro esatto meccanismo d’azione è sconosciuto, gli agenti che promuovono la veglia sembrano essere più selettivi degli stimolanti. Gli stimolanti usano percorsi dopaminergici diretti per causare un’attivazione diffusa del sistema nervoso centrale, mentre gli agenti che promuovono la veglia sembrano agire selettivamente nell’ipotalamo inibendo i centri che promuovono il sonno e/o stimolando i centri che promuovono la veglia.

Modafinil e armodafinil non si legano direttamente ai recettori della dopamina, ma influenzano il sistema dopaminergico inibendo il trasportatore della dopamina.11 Modafinil e armodafinil sono metabolizzati attraverso gli isoenzimi CYP450. Possono indurre l’isoenzima CYP3A4, con conseguente riduzione delle concentrazioni dei substrati del CYP3A4 (ad es. contraccettivi orali, triazolam e ciclosporina). Possono anche inibire CYP2C19, con conseguente concentrazioni più elevate e la necessità di aggiustamenti del dosaggio in farmaci come omeprazolo, diazepam e fenitoina.12 Potenti induttori del CYP3A4 (ad es., carbamazepina, fenobarbital, rifampicina) può ridurre i livelli plasmatici di modafinil e armodafinil. Nei pazienti con ES associati a SWD, la dose raccomandata è di 200 mg/die per modafinil e 150 mg/die per armodafinil somministrati 1 ora prima dei pasti. Entrambi gli agenti sono Schedule IV farmaci perché sono considerati avere qualche potenziale di abuso.9,10

Modafinil è stato valutato in 209 pazienti con ES associata a SWD cronica in uno studio multicentrico di 12 settimane, in doppio cieco.13 Pazienti hanno riportato sonnolenza eccessiva per più di 3 mesi e hanno soddisfatto i criteri ICSD per SWD (una lamentela primaria di ES durante il turno di notte e insonnia quando si tenta di dormire durante il giorno). Le misure primarie di efficacia erano il cambiamento dal basale alla visita finale nel test clinico Global Impression of Change (CGI-C), che misura il cambiamento nella gravità dei sintomi e la latenza del sonno come valutato dal MSLT. Le prestazioni notturne sono state valutate utilizzando il test di vigilanza psicomotoria, che misura la frequenza e la durata dei periodi di attenzione durante le prestazioni. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere modafinil 200 mg o placebo 30-60 minuti prima dell’inizio di ogni turno di notte. Rispetto ai pazienti trattati con placebo, un numero maggiore di pazienti trattati con modafinil ha mostrato miglioramenti nei sintomi clinici misurati con il CGI-C alla visita finale (74% vs. 36%, P <.001). Anche la latenza del sonno e le prestazioni notturne sono migliorate; tuttavia, in alcuni pazienti è stata osservata sonnolenza residua alla fine dello studio. Il mal di testa è stato l’effetto indesiderato più comune riportato in entrambi i gruppi di trattamento, ma l’insonnia è stata più comunemente riportata nel gruppo modafinil. Modafinil 200 mg o 300 mg si è dimostrato ben tollerato in un’analisi di sicurezza che ha utilizzato dati aggregati provenienti da studi in pazienti con ES associati a SWD, O o narcolessia.14 In un altro studio, modafinil 300 mg ha migliorato il funzionamento e la qualità della vita correlata alla salute in pazienti con ES associati a SWD.15

Armodafinil è stato valutato per il trattamento di ES in 254 adulti con SWD in uno studio randomizzato di 12 settimane, controllato con placebo.A 16 pazienti che soddisfacevano i criteri diagnostici ICSD per la SWD è stato somministrato armodafinil 150 mg o placebo 30-60 minuti prima del turno di notte. I pazienti trattati con armodafinil hanno sperimentato un miglioramento significativo della veglia durante il turno di notte, come dimostrato dalla latenza prolungata del sonno. I pazienti trattati con Armodafinil hanno anche migliorato le condizioni cliniche generali, la memoria a lungo termine e l’attenzione. Mal di testa, nausea, nasofaringite e ansia sono stati riportati dal 5% o più dei pazienti trattati con armodafinil e più frequentemente rispetto ai pazienti trattati con placebo. Risultati simili sono stati osservati quando 108 pazienti di questo studio sono stati successivamente arruolati in uno studio di estensione flessibile in aperto della durata di 12 mesi per valutare la sicurezza e la tollerabilità a lungo termine di armodafinil a dosi fino a 250 mg.Armodafinil ha continuato ad essere efficace ed è stato ben tollerato durante il periodo di studio. Confronti farmacocinetici hanno dimostrato che armodafinil somministrato a dosi simili a quelle di modafinil ha dimostrato concentrazioni plasmatiche più elevate nel corso della giornata. Teoricamente, ciò si tradurrebbe in una migliore veglia per tutto il giorno nei pazienti con ES.18,19 Tuttavia, l’unico studio clinico comparativo pubblicato ha mostrato profili di efficacia e sicurezza simili tra armodafinil 150 mg e modafinil 200 mg.20

CONCLUSIONE

L’SWD è una malattia poco riconosciuta con gravi implicazioni per la condizione sociale, sanitaria ed economica dei pazienti. I farmacisti possono svolgere un ruolo nell’identificare i pazienti a rischio di SWD e consigliarli sulla buona igiene del sonno e sulle opzioni di trattamento non farmacologiche. Esistono opzioni farmacologiche efficaci per la gestione della SWD. Consigliando i pazienti sul corretto dosaggio e somministrazione, potenziali interazioni farmacologiche ed eventi avversi comuni, il farmacista può essere determinante per ottimizzare queste terapie.

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