遺伝性血管性浮腫(HAE)

あなたの患者は遺伝性血管性浮腫を持っていると確信していますか? この病気の典型的な所見は何ですか?

遺伝性血管性浮腫(HAE)は、主に末梢四肢および胃腸粘膜の非掻痒性および非穿孔性浮腫の再発エピソードを特徴とする疾患である。 腫れの発作は、気道にも関与する場合に生命を脅かす可能性があります。 膨張は自己限られて、普通2-4日を持続させます。

攻撃の頻度は可変であり、患者は通常、エピソードの間によくあります。

攻撃の頻度は可変であり、患者は通常、 攻撃は通常、抗ヒスタミン薬またはグルココルチコイド療法に反応しない。

現在、HAEには3つのサブタイプが定義されています。 HAEの古典的な形態、タイプIおよびIIは、血しょう蛋白質C1抑制剤に影響を与える突然変異によって引き起こされる常染色体優性障害です。 H A Eタイプiは、c1阻害剤の低い抗原性レベルによるものであり、H A EタイプIIは、C1阻害剤の機能的欠陥によるものである。 HAE III型は最近記載された形態であり、罹患した患者は正常なC1阻害剤レベルおよび機能を有する。 HAE III型は臨床的にHAEの古典的な形態に似ていますが、HAE III型では顔面および舌の腫脹がより頻繁に発生します。

HAEの典型的な所見

エピソード 四肢の腫れは非対称になる傾向があり、まれに痛みを伴うことはありません。 腫れはまた、生殖器、体幹、顔、舌または喉頭を含むことができる。

ほとんどの衰弱は、腸壁の腫れによる腹痛の発作である。 攻撃は嘔吐およびより少なく一般に下痢か便秘と一緒に伴われるかもしれません。

攻撃は散発的であり、しばしば明確な引き金なしに発生するが、沈殿要因には圧力または外傷および感情的ストレスが含まれる。 他の知られていたトリガーはエストロゲン、月経およびACEの抑制剤を含んでいます。

一部の患者は、攻撃が始まる領域にうずき感からなる前兆を指摘する。 患者の一部はまた、攻撃の開始時に周囲紅斑に注意する。

真の蕁麻疹および掻痒症は典型的には存在しない。

身体検査では、急性発作中の末梢腫脹は、典型的には非対称であり、十分に外接されていない。 顔面浮腫および口腔粘膜腫脹が存在する可能性がある。 腹部が膨張し、触診に入札することができ、腸の音は、多くの場合、減少しています。 腹部の攻撃は頻繁に不必要なイメージ投射および外科調査をもたらします。他にどのような病気/状態がこれらの症状のいくつかを共有していますか?

慢性特発性蕁麻疹の患者の50%も血管浮腫に苦しんでいます。

しかし、慢性蕁麻疹は通常、抗ヒスタミン薬およびグルココルチコイドによる治療に応答するが、遺伝性血管浮腫はこれらの治療に応答しない。

特発性血管浮腫はまた、HAEと同様の提示を有することができるが、個人は通常、血管浮腫の家族歴を欠いている。

特発性血管浮腫は、HAEと同様の表

HAE様症候群は、患者がC1阻害剤に対する抗体を作るモノクローナルガンモパシーによって引き起こされる可能性がある。 同様に、リンパ系悪性腫瘍および時折自己免疫疾患を有する患者は、血管浮腫を引き起こすのに十分な量のC1阻害剤を破壊する可能性がある。

その他の考慮事項には、アレルギー性血管浮腫および薬物誘発性血管浮腫が含まれ、最も一般的にはACE阻害剤およびNsaidに関連する。この病気の原因は何ですか?

この時点でこの病気が発症したのは何ですか?古典的なHAEは、染色体11に位置するC1阻害剤遺伝子の突然変異によって引き起こされる常染色体優性障害である。

古典的なHAEは、染色体11に HAE I型は、古典的なHAE症例の85%を占め、原因となるC1阻害剤変異は、タンパク質の合成または分泌に失敗する。 HAE II型は、古典的なHAE症例の15%を占め、関連する遺伝子欠損は、分泌されたが機能しないタンパク質につながる。 患者の25%が家族歴がなく、おそらく新しい突然変異を有することに注意することが重要である。 腫れの発作は通常、小児期に始まり、思春期にはより深刻になりますが、いつでも始めることができます。 おそらく、攻撃の原因となる生化学的異常は出生時から存在し、いくつかの要因または事象が長年の静止疾患を活性化する。 沈殿因子は不明のままである。

トリガーはしばしば特定できませんが、よく説明されている沈殿因子には、外傷または圧力の適用および感情的ストレスが含まれます。

例えば、歯科作業は一般的な沈殿剤である。 エストロゲンにより何人かの患者で増加する攻撃の頻度および重大度を引き起こし攻撃の頻度が月経の時に最も高いことに多くの女性は注意し

5番染色体上の凝固第XII因子遺伝子の変異は、新規HAE III型を有する家族のサブセットで同定されているが、病因との関係は不明である。 遺伝的原因は、他の影響を受けた家族で同定されていません。 臨床提示は古典的なHAEのそれに類似していますが、攻撃は成人期の後半に開始する傾向があり、より多くの場合、顔と舌を伴う傾向があります。 最初の記述は使用エストロゲン含んでいる避妊かホルモン補充療法に続く臨床徴候の影響を受けた女性そして手始めかexacerbationだけがエストロゲン依存 しかし、臨床的に影響を受けた男性は、以来記載されている。

診断を確認するためには、どのような研究室での研究を要求する必要がありますか? どのように結果を解釈する必要がありますか?

C1阻害剤および補体タンパク質C4の測定は、古典的な形態のHAEの通常の診断試験である。 HAE I型の患者では、c1阻害剤の定量的および機能的レベルの両方が低い。 HAE II型の患者では、定量的レベルは正常であるが、機能レベルは低い。 HAEタイプIおよびIIでは、C4レベルも低く、典型的には攻撃の間でさえも低い。 C4レベルは低いが、補体活性化自体は疾患の病因に寄与するとは考えられていない。 C3レベルは事実上常に正常です。

C1阻害剤における遺伝的変異の確認は、典型的には診断に必要ではない。

画像研究は役に立ちますか? もしそうなら、どれ?

HAEの診断は、臨床的提示および補助的な実験室研究に基づいて行うことができ、イメージング研究はめったに有用ではない。 しかし診断がなければ腹部のangioedemaの苦痛は頻繁に腸の壁の浮腫を明らかにするかもしれないイメージ投射をもたらします。 気道を含む攻撃は緊急事態であり、即時の気道サポートが利用可能である場合にのみ、直接の可視化を必要とする。 側方軟部組織頸部x線は、軟部組織の腫脹を明らかにすることができる。

診断を確認する

遺伝性血管浮腫の診断、治療および管理に利用可能な臨床決定アルゴリズムがあります。 読者は、以下の参考文献に言及される:Bowen T、Cicardi M、Farkas H、Bork K、Longhurst H J、et a l. 遺伝性血管浮腫の診断、治療および管理のための2010年の国際コンセンサスアルゴリズム。 アレルギー喘息Clin Immunol2010;6(1):24.

患者に遺伝性血管浮腫があることを確認できる場合は、どのような治療を開始する必要がありますか?

急性HAE攻撃の治療には多面的なアプローチが必要です。 最も重要なことは、口腔咽頭浮腫に関連する生命を脅かす攻撃は、即時の気道支持を必要とし、迅速な挿管が必要な場合がある。 頻繁に使用されるけれども、エピネフリンは可変的で、頻繁に一時的な効果をもたらします。 コルチコテロイドまたは抗ヒスタミン薬のいずれかが意味のある利益を提供するという証拠はない。

管理には、多くの場合、体液置換および制吐剤療法が含まれる。

腹部の攻撃に関連する痛みは、これらの患者が麻薬中毒になりやすいので、麻薬の賢明な使用を必要とする。過去数年以内に、FDAは急性HAE発作に対する一連の治療選択肢を承認しました。 有効な薬剤は血しょう(Berinert)、kallikreinの抑制剤(Kalbitor)およびbradykininのタイプ2受容器の反対者(Firazyr)から浄化されるC1抑制剤が含まれています。 それらの有効性は、プラセボ対照の二重盲検試験で実証されている。 患者は通常処置の30-60分以内に答え始めます。

新鮮な凍結血漿も過去に使用されており、多くの患者で寛解に関連している; 但し、攻撃は患者の少数で悪化するかもしれ、従って激しい療法のためにもはや推薦されません。

HAEのすべての患者が攻撃を防ぐために予防的治療を必要とするわけではなく、決定には医療提供者との議論が必要です。 さらに、現在、標準化されたガイドラインはありません。 ダナゾール、妨げられた男性ホルモンおよび性腺刺激ホルモンの抑制剤は、長期予防法の非常に効果的証明しました。 唯一の有用なアンドロゲンは、経口投与されなければならないメチル化置換アンドロゲンである(表II)。 行為のメカニズムはまだ不確かですが、これらの男性ホルモンはC1抑制剤の血清のレベルを増加することを信じます。

イプシロン-アミンカプロン酸およびその誘導体トラネキサム酸は線溶阻害剤であり、慢性療法にも有効である。

最近、長期予防のために承認されたのは、追加の精製されたC1阻害剤濃縮物(Cinryze)である。 C1阻害剤の半減期が短いため、薬剤は毎週2回投与され、静脈内注入である。

外傷およびストレスを含む沈殿因子の回避も、HAEの長期予防における主要なものである。 外因性のエストロゲンが制動機なら、露出は避けるべきです。 時折、患者はエストロゲン含んでいる避妊を単に停止することによって扱うことができます。

手術または外傷後のHAE攻撃を予防するために短期予防が必要な場合があり、選択肢には新鮮な凍結血漿の投与、アンドロゲンの短いバースト、ま

各治療オプションに関連する悪影響は何ですか?

すべてのC1阻害剤補充療法は血漿由来の製品であり、したがって感染の伝達の可能性を有する。

すべてのC1阻害剤補充療法は、血漿由来

Kalbitorは、酵母で合成された60アミノ酸ペプチドであり、少数の患者(-3%)においてアナフィラキシーと関連している。 それは皮下に与えられ、医療従事者による投与が必要である。

Firazyyは、局所刺激を引き起こす10アミノ酸ペプチドですが、それ以外の場合はこれまでのところ重篤な副作用と関連していません。 それは自己管理のためにsubcutaneously承認されます。

すべての阻害されたアンドロゲンは、男性化、頭痛、性欲の欠如または性欲の増加、毛髪の利得または喪失、肝機能異常、ミオパチー、および脂質異常を

EACAの重篤な副作用には、重度の筋肉毒性および血栓症の理論的促進が含まれる。 トラネキサム酸は米国ではほとんど使用されていません。遺伝性血管浮腫の可能性のある結果は何ですか?

適切な治療法では、長期予後は非常に良好である。 さまざまな療法の最近の導入そして承認は病気が管理しやすいようにし影響を受けた患者は非常に作用し続け、適切な寿命を達成するかもしれ 死はまれであるが、生命を脅かす攻撃には迅速な管理が必要である。

HAEを有する患者は、自己免疫疾患の正常な発生率よりも高いが、疾患はしばしば軽度である。 自己免疫疾患のタイプは様々であるが、それらのH A Eの治療と併せてさらなる評価および管理を必要とする場合がある。

この病気の原因と頻度は何ですか?遺伝性血管性浮腫に関する疫学的研究はない。

遺伝性血管性浮腫に関する疫学的研究はない。

遺伝性血管性浮腫に関する疫学 HAEは男性と女性で均等に発生しますが、女性はより深刻な影響を受ける傾向があります。 知られている民族的な変動はありません。

HAE I型は、C1阻害剤の量が少ない遺伝的欠損によるものであり、HAE II型は、c1阻害剤の機能的欠損をもたらす遺伝的欠損によるものである。 古典的なHAEは遺伝性常染色体優性疾患であるが、家族歴はなく、患者の約25%にde novo変異が起こる可能性がある。 遺伝的原因は、第XII因子に影響を与える遺伝的変異がサブセットで同定されているが、HAE III型患者の大部分では同定されていない。

これらの病原体/遺伝子/曝露はどのように病気を引き起こすのですか?c1は、不活性形態で循環し、免疫反応中に活性化される補体タンパク質である。

C1は、免疫反応中に活性化される補体タンパク質である。

それは古典的な補足物の細道を活動化させるために作用し、次の2つの蛋白質、C4およびC2を裂きます。 彼らの消費は低レベルにつながります。 C1阻害剤の主な機能は、C1によって活性化されるこのカスケードを阻害することである。 C1阻害剤はまた、キニン生成システムを仲介し、最近の研究は、血管浮腫攻撃の主要なメディエーターはブラジキニンであることが示されている。 したがって、C1阻害剤の欠乏は、古典的な補体経路とキニン生成系の調節されていない活性化をもたらす。 アンギオテンシン変換酵素はブラジキニンの分解に重要であり,HAE患者におけるACE阻害剤使用の禁忌を説明した。あなたは病気や病気の治療からどのような合併症を期待できますか?

あなたは病気や病気の治療からどのような合併症を期待できますか?

適切な治療と治療に関連する副作用のモニタリングにより、HAEは長期的な合併症と関連しておらず、予後は良好である。

追加の実験室研究は利用可能ですか?

HAE III型の患者のサブセットは、凝固第XII因子遺伝子に変異を有する。 試験は可能であるが,突然変異は十分にまれであるため,著者らは突然変異を評価することを推奨しない。遺伝性血管浮腫はどのように予防することができますか?

遺伝性血管浮腫を予防することはできませんが、適切な管理には攻撃頻度を減らす対策が含まれています。 すべての常染色体優性疾患と同様に、古典的なHAEタイプIおよびIIを有する患者の子孫の50%がこの疾患を有することが期待され得る。 影響を受けた家族は遺伝の勧めることを経るために選ぶかもしれない。 同様に、影響を受けた患者の家族を評価する必要があります。証拠とは何ですか?

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病因、診断、治療に関する進行中の論争

かなりの論争は、HAE III型の診断と管理を取り囲んでいます。 さらに、現時点では最適な治療法の事例証拠しかありません。 著者の経験では、HAE III型の患者は、古典的な形態のHAEの治療に使用されるのと同じ薬剤に反応する。 しかし、HAE III型の患者はC1阻害剤の正常なレベルを有するので、著者らはC1阻害剤補充療法を使用しないことを推奨する。 代わりに、ダナゾールまたは過剰なブラジキニン産生を標的とする製品での治療をお勧めします。

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