PMC

DISKUSJON

I sin artikkel som først beskrev de kliniske implikasjonene AV AG, Definerte Emmett og Narins AG og detaljert dens nytte ved evaluering av pasientens syrebasestatus (2). Serum AG beregnes ut fra laboratoriemåling av elektrolytter og gir viktig informasjon om pasientens syrebasestatus. PER definisjon ER AG forskjellen mellom de målte serumkationene og anionene: (Na + K − – (Cl + HCO3). Siden påvirkning av kalium i FORHOLD TIL AG er minimal, aksepteres ligningen som bare følgende: (Na) − (Cl + HCO3).

i den innlagte pasienten er en av de vanligste årsakene til metabolsk acidose melkesyreacidose, noe som gir en umålt anion som resulterer i forhøyet AG. Laktat dannes under glukoneogenese som et produkt av pyruvatmetabolisme. Denne formasjonen krever tilstedeværelse av det katalytiske enzymet laktatdehydrogenase for å omdanne nikotinamid-adenindinukleotidhydrat til nikotinamid-adenindinukleotid. Melkesyre i serum bufres av bikarbonat til laktat, som igjen omdannes tilbake til pyruvat i lever og nyre. En økning i melkesyre kan således betraktes som enten en overproduksjon av laktat i serum eller en underutilisering av laktat i leveren. Den førstnevnte skyldes oftest en hemming av oksidativ metabolisme som reduserer TILGJENGELIG ATP og shunter reaksjonen på dannelse av ytterligere laktat. Typene laktacidose kan videre deles inn i Type A og B (Tabell 3). Generelt kan Type A tilskrives vevshypoksi eller global hypoperfusjon, sett i sirkulasjonskollaps eller ved økt anaerob aktivitet (3). Type b laktacidose forekommer i fravær av vevshypoperfusjon og omfatter en heterogen gruppe etiologier, inkludert forgiftninger, leversvikt, malignitet, sjeldne arvelige enzymmangler og visse medisiner, som sett hos vår pasient (4).

Tabell 3.

typer melkesyreacidose

d rowspan=»1″ colspan=»1 salisylater, nukleosid revers transkriptasehemmere)

Etiologi
sjokk (septisk, kardiogen, Hypovolemisk)
hypoksemi
alvorlig anemi
Karbonmonoksid
B cyanid toksisitet
leversvikt
Etanol rus

en overdose, men har vanligvis en mer gradvis inntreden hos pasienter med nedsatt lever-eller nyrefunksjon på grunn av redusert utskillelse. Det presenterer ofte med kvalme, magesmerter, takykardi, hypotensjon og tachypnea (5). Laktacidosen fra metformin er primært Type B. I en overdose kan laktacidosen forsterkes av Type A når stoffets melkesyreakkumulering fører til kardiovaskulær kollaps, vevshypoperfusjon og leverdysfunksjon.I 1918 viste guanidin, Den aktive ingrediensen I planten Galega officinalis, hypoglykemiske effekter hos dyr og førte til utviklingen av klassen medikamenter kjent som biguanider. Disse stoffene virker for å redusere blodsukkernivåer og insulinkonsentrasjoner ved å undertrykke basal hepatisk glukoneogenese og forbedre perifert vev insulinfølsomhet; deres tilknytning til utviklingen av melkesyreacidose er imidlertid godt rapportert (5). Biguanidene inneholder to guanidmolekyler koblet sammen med en eliminering av en aminogruppe. På 1920-tallet ble flere syntetiske biguanider brukt klinisk, men deres toksisitet begrenset bruken av dem (6, 7). Metformin, for tiden det eneste biguanidet som er tilgjengelig i Usa, er mindre assosiert med laktacidose og ble ikke godkjent før 1995 av US Food And Drug Administration (8). Flere andre mer potente biguanider ble også utviklet, inkludert phenformin og buformin, men disse ble avviklet i mange land på slutten av 1970-tallet sekundært til utviklingen av melkesyreacidose (6, 7).

Metformin senker blodglukosen på flere måter, inkludert suppresjon av hepatisk glukoneogenese, økt perifert insulinmediert glukoseopptak, redusert fettsyreoksidasjon og økt intestinal glukoseforbruk (7). Metformin når maksimal plasmakonsentrasjon ca 2 timer etter inntak, og halveringstiden varierer fra 2,5 til 4,9 timer. Omtrent 90% av det elimineres i urinen om 12 timer (7). De vanligste bivirkningene av metforminbruk er gastrointestinale, inkludert diare, kvalme, oppkast, abdominal oppblåsthet og anoreksi. Disse bivirkningene kan forekomme hos 20% til 30% av pasientene som får dette legemidlet, vanligvis ved behandlingsstart, men sjelden vedvarer (9). Nåværende kontraindikasjoner for metforminbruk inkluderer kronisk nyresykdom (kreatininnivåer > 1,5 mg / dl hos menn og > 1.4 mg/dl hos kvinner), leversykdom, hjertesvikt, alder > 65, lungesykdom, bruk av intravenøse kontrastmidler innen 48 timer, eller enhver tilstand med relativ vevshypoksi (9).

Laktacidose er en sjelden, men alvorlig bivirkning ved bruk av metformin. Estimert insidens er 6 tilfeller per 100 000 pasientår (9). Tilstedeværelse av metforminassosiert hyperlaktatemi hos pasienter med akuttbehandling har vært assosiert med dødelighet >30% (10).

Metformin hemmer mitokondriell cellulær respirasjon, noe som øker anaerob metabolisme og laktatnivåer (3). Denne effekten er mest dyp i tarmen på grunn av sin affinitet for intracellulære proteiner i mage-tarmkanalen (11). Patofysiologien av laktacidose fra metformin skyldes sannsynligvis hemming av glukoneogenese ved å blokkere pyruvatkarboksylase, det første trinnet av glukoneogenese, som omdanner pyruvat til oksaloacetat. Blokkering av dette enzymet fører til akkumulering av melkesyre. Biguanider reduserer også levermetabolismen av laktat og har en negativ ionotrop effekt på hjertet, som begge øker laktatnivået (11). Metformindose, sammen med varigheten av eksponering fra akkumulering hos pasienter med nedsatt renal clearance, kan forårsake laktacidose (3). Gradvis toksisitet, som vist i vår pasient, er vanligvis multifaktoriell og relatert til stoffets reduserte nyreutskillelse. Stoffets lipofile natur tillater akkumulering, noe som forårsaker alvorlig melkesyreacidose, men bare minimalt forhøyede serummedisinnivåer (12). Som tidligere nevnt, mens det er et akseptert terapeutisk område av metformin, er mengden legemiddel som kreves for å forårsake toksisitet uklart (3). En studie utført Av Lalau et al viste at laktacidosen som ses ikke nødvendigvis utelukkende skyldes metforminakkumulering (13). Dette fører til konklusjonen at en blandet type laktacidose (a og B) ses i de fleste tilfeller, og det er alvorlighetsgraden av den underliggende sykdomsprosessen som bestemmer totalprognosen (14).

Hemodialyse fortsetter å være den endelige behandlingen for metforminakkumulering som fører til toksisitet, da 90% av legemidlet elimineres via nyrene. En rapport fra Pearlman et al viste gjennom serielle målinger av metforminnivåer under hemodialyse at stoffet kan dialyseres; det kan imidlertid være et rebound fenomen på grunn av dets lipofile egenskaper og økt vevsbinding (15). Til tross for at metformin har minimal proteinbinding, fjerner hemodialyse ikke store mengder av legemidlet på grunn av dets store distribusjonsvolum. Hemodialyse forbedrer imidlertid syrebasestatus og kliniske resultater hos pasienter med alvorlig laktacidose på grunn av metformin.

vår pasient hadde ikke ekstremt høye plasmakonsentrasjoner av metformin i innstillingen av dyp sjokk. Dette fører oss til den konklusjon at hun sannsynligvis hadde en langsom opphopning over en periode på dager og sannsynligvis sluttet å ta medisinen på et tidspunkt før hun kom på grunn av hennes sykdom. Hennes alvorlige laktacidose var sannsynligvis av blandet type fra kombinasjonen av vevshypoksi samt metformintoksisitet, som begge bidro til hennes totale dødelighet. Selv om metformin forårsaker laktacidose, er dette i seg selv ikke en uavhengig prediktor for dødelighet hos disse pasientene.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *