Chei pentru corectarea deformărilor piciorului Cavus

subliniind diagnosticul și planificarea preoperatorie aprofundată, acești autori revizuiesc principiile clasificării deformărilor piciorului cavus și oferă perle chirurgicale pas cu pas pentru realizarea corecției acute și treptate.

corecția deformării Cavusului este o întreprindere complexă care necesită o înțelegere completă a planurilor de deformare și a compensațiilor rezultate. Alegerea procedurii depinde de gradul de flexibilitate al deformării piciorului cavus. Examinările radiografice și clinice preoperatorii sunt esențiale pentru înțelegerea atât a gradului de implicare a țesuturilor moi, cât și a nivelului și întinderii deformărilor osoase prezente. Rezultatele acestor examinări vor ajuta chirurgii să asigure o planificare preoperatorie solidă pentru corectarea deformării cavusului prin proceduri osoase și ale țesuturilor moi.

aceste proceduri au ca scop egalizarea dezechilibrelor musculare dintre compartimentele posterioare și anterioare / laterale care produc deformări precum equinus și dropfoot. Equinus este prezent cu sau fără spasticitate a mușchilor superficiali sau adânci ai compartimentului posterior. Echinusul gleznei nu este de obicei o deformare semnificativă la pacientul cavus. O deformare a piciorului poate rezulta din slăbiciunea musculaturii compartimentului anterior și lateral sau dintr-o insultă neurologică.

alte dezechilibre inerente în deformarea cavusului au ca rezultat inversarea și flexia plantară a piciorului și gleznei. Acestea apar datorită tragerii crescute atât a peroneus longus, cât și a tibialului posterior, care plantarflex prima rază și inversează/plantarflex piciorul respectiv. O deformare valgus a piciorului din față compensează o deformare varus a piciorului din spate. Cu toate acestea, dacă deformarea varusului din spate este flexibilă, atunci piciorul din spate se va reduce la neutru, iar antepiciorul nu va trebui să compenseze. În schimb, dacă valgusul antepiciorului (osteotomie metatarsiană plantarflexată) este fixat, acest lucru conferă o influență retrogradă a deformării varusului la nivelul piciorului din spate. În plus, contracturile digitale apar datorită avantajului mecanic crescut al extensorilor lungi față de musculatura intrinsecă.

Un ghid pentru clasificarea deformării
primul pas în planificarea preoperatorie este prin clasificarea deformării. Există mai multe scheme de clasificare și sunt organizate în funcție de vârful deformării, etiologia și reductibilitatea. S-ar determina cea mai potrivită procedură chirurgicală corectivă pe baza acestei clasificări.

etiologia deformării cavusului este un criteriu major de clasificare și îl putem împărți în rădăcini congenitale, de dezvoltare și posttraumatice. Pacienții cu Cavus congenital au de obicei o afecțiune ortopedică subiacentă mai severă, inclusiv hemimelia tibială sau fibulară, picior stramb sau polidactilie. Cavusul de dezvoltare este de natură progresivă și însoțește tulburări neuromusculare, cum ar fi boala Charcot-Marie-Tooth.1 În afară de un picior cu arc înalt, deformările tipice asociate cu Charcot-Marie-Tooth includ contracturi digitale și un călcâi varus. Deformările posttraumatice pot rezulta din maluniune după fractură sau luxație.

clasificarea în funcție de localizarea vârfului deformării include trei tipuri de cavus: cavus anterior, Cavus posterior și Cavus combinat. Cavus Anterior se bazează în picior anterior, cavus posterior se bazează în spate și Cavus combinat are componente ale ambelor.2 Clasificarea reductibilității sau flexibilității deformării piciorului din spate sau din față este importantă pentru diagnosticul preoperator. Examinarea fizică, evaluarea non-weightbearing și weightbearing sunt esențiale pentru a determina flexibilitatea deformității cavusului. În plus, imaginile radiografice cu greutate sunt foarte utile pentru a determina deformarea maximă, iar fluoroscopia de stres fără greutate poate determina cantitatea de reductibilitate a deformării.

concepte actuale cu corecție acută și treptată
tratamentul deformității cavusului constă atât în țesuturi moi, cât și în proceduri osoase. Dacă deformarea este în întregime inerentă țesuturilor moi, tratamentul trebuie să implice eliberarea țesuturilor moi, transferul/prelungirea/scurtarea tendoanelor sau distragerea contracției cavusului.3,4 trebuie evaluate deformările cavusului de origine osoasă pentru a determina unde se află centrul angulației de rotație (CORA) sau vârful deformării. În cazurile de cavus anterior în care echinusul este prezent la nivelul piciorului Mijlociu sau al piciorului anterior, tratamentul trebuie să implice o osteotomie la nivelul piciorului Mijlociu. Când vine vorba de cavus posterior, care este de obicei notabil pentru creșterea pasului calcaneal și călcâiul varus, se poate efectua o osteotomie calcaneală.

în corectarea deformării cavusului, indiferent dacă este de țesut moale sau de origine osoasă, cele două abordări sunt acute sau treptate. Chirurgul poate efectua corecția acută prin osteotomii de tip pană sau chevron (osteotomia Japas și osteotomia V prin piciorul Mijlociu sunt exemple), în timp ce corecția treptată ar implica utilizarea fixării externe pentru a obține corecția în timp prin osteogeneza de distragere sau distragerea țesuturilor moi.2

s-au înregistrat progrese semnificative în ceea ce privește tehnicile și materialele de fixare externe în ultimii ani, în special în ceea ce privește utilizarea lor în corectarea deformării. Utilizarea fixării externe în corecția deformării cavusului are multiple avantaje față de corecția acută la anumiți pacienți.osteogeneza este în mod inerent tehnica mai previzibilă, deoarece folosește corecția incrementală în timp, care exercită o întindere treptată asupra structurilor țesuturilor moi. Osteogeneza de distragere a atenției permite regenerarea naturală a formării osoase, eliminând astfel necesitatea grefării osoase și potențialele complicații asociate cu vindecarea și morbiditatea locului donator.

se aplică de obicei fixatorul într-un mod minim invaziv, reducând riscul de cicatrizare și maximizând potențialul de vindecare. În plus, pacienții pot suporta greutatea tolerată imediat după procedură, scăzând riscul și complicațiile asociate cu osteoporoza neutilizată. Pacienții pot, de asemenea, să facă duș sau să se scalde după dorință postoperator. Fixarea externă permite, de asemenea, articulațiilor să rămână mobile, deoarece permite o gamă largă de exerciții de mișcare.5

într-o manieră etapizată, se pot aborda deformări combinate în care sunt prezente elemente atât ale țesuturilor moi, cât și ale deformărilor osoase. În general, abordați mai întâi deformarea osoasă și urmați cu manipulare suplimentară a țesuturilor moi, dacă este justificată.

informații pertinente privind obținerea corecției
există proceduri chirurgicale specifice pe care chirurgii le folosesc frecvent pentru a corecta țesuturile moi și elementele osoase ale deformării cavusului. Procedurile țesuturilor moi pentru a aborda contractura variază de la eliberarea simplă a fasciei plantare la eliberarea capsulelor articulare. Procedura de stripare Steindler implică eliberarea fasciei plantare proximale din calcaneu. Fasciotomia plantară Tachdjiană mai extinsă îndepărtează întreaga fascie plantară și eliberează atât ligamentele plantare lungi, cât și cele scurte. Chirurgii pot folosi, de asemenea, transferuri parțiale sau complete de tendon pentru a corecta dezechilibrul țesuturilor moi. De exemplu, un transfer de tendon tibial posterior poate ajuta la scăderea deformării cavusului și la menținerea simultană a corecției.6,7

chirurgii pot utiliza fixarea externă în corectarea contracției cavusului țesuturilor moi prin realinierea treptată a distragerii. Cea mai eficientă construcție Ilizarov include un inel tibial fixat de fire și jumătăți de pini, o jumătate de inel fixat pe piciorul posterior prin fire prin calcaneu și talus și o altă jumătate de inel atașată la antepicior cu două fire. Se pot folosi tije de distragere plantară mediană și laterală pentru a împinge distalul antepiciorului, scăzând astfel cavusul cu o rată de 0,5 mm pe zi. Aplicați o tijă filetată anterioară pentru a trage în sus pe jumătatea inelului anterior, aplatizând arcul la o rată de 1 mm pe zi.2,4,6 mai recent, chirurgii au folosit dispozitive de fixare externă de corecție treptată asistată de calculator, cum ar fi cadrul spațial Taylor (Smith și nepot) și TL-Hex (Orthofix).

alegeți proceduri osoase bazate pe CORA / vârful deformării cavusului și corectați deformarea fie acut, fie treptat. Tratați cavusul posterior cu osteotomii de închidere acută sau de tip dome ale calcaneului. Chirurgii efectuează frecvent osteotomia calcaneală Dwyer pentru a corecta un călcâi varus printr-o rezecție laterală.

o tehnică pentru osteotomia calcaneală Dwyer pentru a asigura realinierea exactă a piciorului posterior în raport cu tibia implică plasarea strategică a firelor de ghidare. Folosind ghidarea fluoroscopică într-o poziție axială calcaneală, introduceți un fir de 1,8 mm prin incizia laterală a călcâiului în calcaneu perpendicular pe axa lungă a tibiei. Utilizați un al doilea fir de 1,8 mm posterior primului fir și poziționați-l perpendicular pe peretele lateral al calcaneului. Firele converg și formează o pană cu vârful la cortexul calcaneal medial. Unul efectuează ulterior două tăieturi osoase de-a lungul fiecărui fir. După îndepărtarea penei osoase și realinierea calcaneului într-o poziție verticală, chirurgul poate realiza fixarea cu două șuruburi canulate 7-0 în mod paralel, perpendicular pe osteotomie.7,8

alternativ, se poate efectua corectarea graduală a penei de deschidere plantară cu fixare externă pentru a corecta cavusul posterior. Corecția treptată apare de obicei într-o deformare mai mare sau în cazul compromisului semnificativ al țesuturilor moi. Înainte de a plasa fixatorul, executați o osteotomie prin calcaneul posterior.2,4

chirurgii pot trata cavusul anterior acut cu o pană de închidere sau o osteotomie Japas prin cuneiforme. Se poate aplica un fixator extern pentru a efectua o deschidere treptată pană osteotomie midfoot. Chirurgul poate executa această procedură fie pe navicular și cuboid, cuboid și cuneiforme, fie pe gâtul talusului și calcaneului anterior (deși ar trebui să se evite această locație dacă există o mișcare adecvată în jurul articulației subtalare).4,7 utilizați un ferăstrău Gigli pentru a efectua osteotomia într-un mod percutanat prin plasarea firelor pe ambele părți ale osteotomiei (fire de etrier).

cum să mențineți corecția
menținerea corecției după fixarea deformării poate fi dificilă, în special în cazurile de cavus progresiv sau neuromuscular. Este prudent ca acești pacienți să aibă o orteză personalizată a piciorului gleznei (AFO) pentru a susține alinierea pedalei, care este cea mai esențială în primele șase până la 12 luni ale perioadei postoperatorii. Acest lucru este deosebit de important atunci când cineva a efectuat o distragere a țesuturilor moi sau o procedură de transfer de tendon.2 un AFO care utilizează o curea de mijloc va ajuta la aplatizarea arcului longitudinal medial.

în cazurile în care a apărut recidiva, transferurile de tendon singure sau în combinație cu fuziuni izolate pot fi necesare pentru a menține corecția pe termen lung. Tendoanele tibialis posterior și extensor hallucis longus se pretează la transferul tendonului deosebit de bine. La pacienții cu boală Charcot-Marie-Tooth, transferul tendonului tibial posterior în dorsul piciorului prin membrana interosoasă neutralizează forța excesivă a tendonului cauzată de slăbiciunea mușchilor compartimentului anterior. Se poate detașa tendonul extensor hallucis longus de la inserția sa pe falanga distală a halluxului și se poate atașa tendonul la gâtul primului metatarsian pentru a crește supinația și dorsiflexia antepiciorului.2,7 artrodeza articulațiilor subtalare, talonaviculare sau calcaneocuboide în combinație cu transferuri de tendon sau singure poate preveni recidiva.

când s-a efectuat o corecție treptată prin osteogeneză de distragere a atenției în corecția deformării cavusului, există complicații potențiale asociate cu fixarea externă de care chirurgul trebuie să fie conștient. Unele dintre acestea includ infecții ale tractului pin și leziuni neurovasculare, ambele fiind tratabile dacă se recunoaște devreme aceste complicații. Cele mai multe probleme ale site-ului pin sunt atribuite mișcării pielii în raport cu pin-ul și se dezvoltă de obicei din exterior și progresează în site-ul pin. Menținerea tensiunii adecvate a firului și a stabilității știftului va reduce la minimum infecțiile site-ului pinului. Tifonul, bureții Ilizarov cu bureți antiseptici și simpli acționează ca bariere între aer și piele. Înfășurarea pinilor cu tifon de la piele la fixator împiedică pielea să pistoneze în sus și în jos pe jumătate, ceea ce scade inflamația locului pinului. În plus, educația preoperatorie a pacientului cu privire la îngrijirea corectă a știfturilor și ajustările externe de fixare sunt extrem de importante pentru a limita problemele site-ului pin.9

leziunile neurovasculare legate de distragerea osteogenezei pot fi asociate cu tehnica, rata de prelungire și tensiunea țesutului moale din jur pe vase. Cunoașterea anatomiei secțiunii transversale și a straturilor și compartimentelor musculare ale piciorului este imperativă și previne leziunile neurovasculare intraoperatorii. Introduceți ghidajele de foraj înainte de găurire pentru jumătăți de pini pentru precizie și prevenirea deteriorării mecanice a țesuturilor moi.

provocarea paresteziilor în distribuția unui nerv postoperator poate necesita scăderea ratei de corecție treptată, îndepărtarea știftului sau decompresia nervului urgent. Leziunile vasculare sunt rare și de obicei se auto-limitează din cauza tamponadei care rezultă în urma deteriorării vaselor de sânge.9

Dr. Lamm este șeful chirurgiei piciorului și gleznei și directorul Bursei de corecție a deformării piciorului și gleznei la Institutul Paley de la Spitalul de copii Palm Beach și Centrul Medical St.Mary din West Palm Beach, Fla.Dr. Knight este un coleg clinic cu bursa de corecție a deformării piciorului și gleznei la Centrul Internațional pentru prelungirea membrelor de la Institutul Rubin pentru Ortopedie avansată din cadrul Spitalului Sinai din Baltimore.

Dr. Pugh este un coleg clinic cu bursa de corecție a deformării piciorului și gleznei la Centrul Internațional pentru prelungirea membrelor de la Institutul Rubin pentru Ortopedie avansată din cadrul Spitalului Sinai din Baltimore.

  1. Oganesyan OV, Istomina IS, Kuzmin VI. tratamentul deformării equinovarus la adulți cu utilizarea aparatelor de distragere articulate. J Os Comun Surg Am. 1996; 78(4):546-56
  2. Kirienko A, vila A, Calhoun JH. Ilizarov pentru deformări complexe ale piciorului și gleznei. Marcel Dekker, New York, 2004.
  3. Paley D. considerații pentru gleznă și picior. În: Principiile corecției deformării. Ediția A Doua. Springer-Verlag, Berlin, 2003, pp.571-645.
  4. Paley D. principiile corecției deformării piciorului: tehnica Ilizarov. În: Gould S (ed.). Chirurgie Operativă A Piciorului. WB Saunders, Philadelphia, 1994, pp.476-514.
  5. Lamm BM, Gottlieb HD, Paley D. O abordare percutanată în două etape a reconstrucției piciorului diabetic charcot. J Picior Glezna Surg. 2010; 49 (6)517-22.
  6. Tachdjian MO. Ortopedie clinică pediatrică: arta diagnosticului și principiile managementului. Appleton & Lange, Stanford, CT, 1997.
  7. Paley D, Lamm BM. Corectarea piciorului cavus folosind fixare externă. Picior Glezna Clin N Am. 2004;9(3):611- 624.
  8. Lamm BM, Gesheff MG, Salton HL și colab. Planificarea preoperatorie și tehnica intraoperatorie pentru realinierea exactă a osteotomiei calcaneale Dwyer. J Picior Glezna Surg. 2013; 51 (1): 743-748.
  9. Lamm BM, Gourdine-Shaw MC. Probleme, obstacole și complicații ale prelungirii metatarsiene pentru tratamentul brahimetatarsiei. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (4): 561-582.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *