pediatrisk trakeostomi

skapande av trakeal stomi

lidokain (1%) används tillsammans med 1:100 000 adrenalin för infiltration. Ett horisontellt snitt görs halvvägs mellan cricoidbrosket och sternalskåren (se videon nedan). Subkutant fett och vävnader reflekteras, det subkutana fettet avlägsnas med en bipolär cautery och den djupa cervikala fascia exponeras. Denna fascia skärs i sin tur med bipolär cautery för att exponera sköldkörtelns isthmus, som sedan också delas med cautery. Ibland är det möjligt att exponera luftstrupen genom att helt enkelt dra tillbaka isthmus överlägset.

horisontellt snitt görs genom huden på främre nacken. Fett under huden avlägsnas. Rem muskler är uppdelade längs mittlinjen muskulös raphe. Isthmus av sköldkörteln är uppdelad och luftstrupen exponeras. Två polypropen stay suturer placeras vertikalt på varje sida av planerad trakeotomi. Stoma mognas genom att suturera hudkanter direkt till luftstrupen. Vertikalt snitt görs i luftstrupen och trakeostomirör sätts in. Röret är säkrat med twill band runt halsen. Video med tillstånd av Ravindhra G Elluru, MD, PhD.

icke-absorberbara 4-0 stay suturer placeras genom trakealringarna på varje sida av mittlinjen och lämnas på plats även efter operationen. Dessa suturer är användbara för att applicera dragkraft för att dra upp och exponera luftstrupen, och de kan vara livräddande om oavsiktlig dekanulering inträffar innan kanalen är etablerad. Laterala retraktorer avlägsnas, och luftstrupen är förhöjd med stay suturer. Ett vertikalt snitt görs i 2-3 ringar i mittlinjen, och ingen del av trakealväggen avlägsnas.

hudflikar kan sutureras till trakeal lumen för ytterligare säkerhet; författaren utelämnar emellertid i allmänhet detta steg. Endotrakealröret eller bronkoskopet dras tillbaka och trakeostomiröret sätts samtidigt in. Rörets patency kontrolleras. Stay suturerna på varje sida är märkta och tejpade på motsvarande sida av bröstet. En trakeostomiförband placeras och postoperativa röntgenbilder i nacke och bröst erhålls för att utvärdera rörets position och för att identifiera eventuell pneumotorax som kan ha utvecklats.

det finns 3 huvudsakliga försiktighetsåtgärder som måste följas under proceduren. Först, i möjligaste mån, utför proceduren med endotrakealröret eller bronkoskopet på plats. Detta hjälper till att definiera placeringen av luftstrupen och undvika eventuell paratracheal dissektion, vilket är en särskild risk hos spädbarn med en smidig luftstrupe.

För det andra, håll dig så nära mittlinjen som möjligt och fortsätt inte för långt sämre. I ett spädbarns korta hals finns mycket lite utrymme tillgängligt för dissektion. Ett spädbarns pleurala utrymmen sträcker sig långt överlägset in i nacken och kan lätt skadas under trakeostomi. Postoperativ bröstradiografi behövs för att utesluta pneumotorax. Att undvika skador på cricoidbrosket överlägset är också viktigt.

tredje, på grund av rörets korta längd (särskilt hos spädbarn) är förskjutning av röret ett viktigt och vanligt problem. Ett pediatrisk trakeostomirör med en given diameter finns i 2 längder: en längre för barn och en kortare för spädbarn. Trakeal stay suturer måste placeras bilateralt på den snittade trakealväggen och tejpas i nacken med en etikett som säger ”Ta inte bort.”Dessa suturer kan användas för att dra luftstrupen upp i fältet och underlätta byte av röret om det skulle förskjutas.

perkutan trakeostomi har redan ersatt kirurgisk trakeostomi i flera vuxna intensivvårdsavdelningar (ICU) och är verkligen det förfarande som valts i de flesta fall. Det görs emellertid sällan hos barn, delvis för att trakeostomi i allmänhet utförs mindre ofta hos barn än hos vuxna och delvis på grund av den relativa otillgängligheten av lämpliga metoder eller utrustning. Toursarkissian et al rapporterade att de utförde 11 perkutana trakeostomier hos patienter i åldern 10-20 år utan större komplikationer.

Fantoni och Ripamonti beskrev en serie translaryngeala trakeostomier (TLT) utförda hos mycket unga patienter, inklusive några som bara var några månader gamla. De fann att TLT-läget var i sig säkert och var perfekt lämpat för barnets anatomi.

faktum är att enligt författarna, eftersom proceduren utförs från insidan till utsidan, tenderar trakealväggen att evert, och denna eversion måste begränsas med yttre tryck. Denna applicering av tryck och den resulterande komprimeringen av peristomala vävnader skapar väsentliga fördelar (dvs fullständig frånvaro av blodförlust, minimalt lokalt trauma och perfekt vidhäftning av stomin till kanylen, särskilt effektiv vid nivån av trakealväggen) hos yngre barn som inte kan hittas i andra trakealtekniker.

komplikationer av trakeostomi

komplikationer av trakeostomi kan enkelt delas in i tidigt, mellanliggande och sent.efter en bedömning American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Pediatric som visade att det högsta bidraget till sammansatt sjuklighet i otolaryngologi ses hos barn yngre än 2 år som genomgår trakeostomi, såg en studie av Mahida et al för att bestämma prediktiva faktorer för komplikationer efter trakeostomiplacering i denna åldersgrupp. Studien fann att av de 206 barn yngre än 2 år som genomgick trakeostomi upplevde 50 (24,3%) en stor komplikation inom 30 dagar. De vanligaste komplikationerna var lunginflammation (16 ), postoperativ sepsis (12 ), död (12) och djupa eller organutrymme kirurgiska platsinfektioner (8 ). Neonatal ålder, intraventrikulär blödning och komorbida hjärtriskfaktorer var oberoende prediktiva för större komplikationer.

tidiga komplikationer

Pneumomediastinum är en potentiell tidig komplikation. Hos spädbarn sträcker sig lungens topp i roten av nacken. Kirurgen måste stanna i halsens mittlinje för att förhindra brott mot pleuralutrymmet.

postoperativ radiografi kan användas för att utesluta en sällsynt pneumotorax, vilket kan bero på skada på lungans topp eller högtrycksventilation hos nyfödda. Det har hävdats att postoperativ radiografi inte ska vara rutinmässig men bör reserveras för fall där det finns skäl att misstänka en komplikation.

vid akut blödning bör särskild uppmärksamhet ägnas åt sköldkörtelns isthmus. Blödning är sällan en komplikation om sköldkörtelns isthmus är uppdelad med en elektrocautery.

oavsiktlig dekantering är en allvarlig komplikation hos barn. En falsk passage som är anterior till luftstrupen kan lätt bildas under framväxande återinsättning av trakeostomiröret. Korrekt placerade stay suturer är det bästa sättet att förhindra detta problem. Tidig rörflyttning måste förhindras genom att försiktigt justera tejpen och placera suturer genom luftstrupen på vardera sidan av trakealsnittet. Om röret lossas kan suturerna dras åt vardera sidan för att öppna snittet och föra luftstrupen till ytan.

konventionella vuxna trakealdilatatorer är vanligtvis för stora, men en liten böjd artärklämma är idealisk när ett rör behöver sättas in. Denna artikel ska vara vid barnets säng med 2 extra trakeostomirör (varav 1 ska vara mindre). Eftersom kortare rör är mer benägna att lossna, måste rätt längd för ålder väljas (se Periprocedural Vård).

Tubal obstruktion kan förhindras med lämplig perioperativ rörvård. Rörblockering undviks genom att ge frekvent sugning och upprätthålla en medvetenhet om problemet.

subkutant emfysem kan undvikas genom att använda ett tätt passande rör i luftstrupen och se till att såret inte stängs för hårt.

för att undvika blödning måste vaskulära anomalier identifieras preoperativt. När sådana avvikelser är närvarande bör trakeostomi undvikas om möjligt.

mellanliggande komplikationer

lokal infektion på trakeostomistället kan ge överdrivna granuleringar. Detta kan orsaka svårigheter i växlingsröret och resultera i svår dekanulering.

sena komplikationer

svår dekanulering är ett vanligt sent problem. Decannulationsproblem hos barn kan bero på olika faktorer. De nedre luftvägarna måste vara fria från infektion och överdrivna sekretioner när dekanulering övervägs.

om dekanuleringen misslyckas måste mikrolaryngoskopi och bronkoskopi utföras för att avslöja eventuella stomala granuleringar i luftstrupen eller några stora suprastomala trakealmärken som hindrar lumen och för att utvärdera rörligheten hos stämbanden. Om något av dessa problem är närvarande måste de åtgärdas innan barnet dekanuleras. Psykologiskt beroende av röret är inte så vanligt som man ofta tror.

trakeal granulom förekommer ofta hos mycket unga patienter, i vilka säkerhetsmarginalen speglar luftvägens kaliber. Den vanligaste orsaken är granulering på grund av antingen trauma vid trakeostomirörets distala spets eller överdriven sugning. Denna komplikation beror troligen på en kombination av fysiska egenskaper (t.ex. rörelse och effekten av mjukningsmedel i röret) och infektionsfaktorer från huden och luftvägarna som bidrar till granuleringsbildning.

oavsiktlig dekantering blir mer av en risk när ett litet barn utvecklar manuell fingerfärdighet för att ta bort trakeostomiröret. Röravstängning och blockering förblir de viktigaste sena komplikationerna och är förknippade med en dödlighet på 1-2%.

Subglottisk stenos orsakas vanligtvis genom att sätta in röret för högt och för nära cricoid. Suprastomal kollaps och trakeal stenos (se videon nedan) är också viktiga komplikationer. Förekomsten av suprastomal kollaps ökar omvänt med barnets ålder vid tidpunkten för trakeostomiinsättning. En epiglottisk ompositioneringsteknik för supraglottisk stenos/kollaps har beskrivits.

resultat av styv direkt laryngoskopi och flexibel trakeal endoskopi hos patienter med signifikant trakeal stenos. Video med tillstånd av Ravindhra G Elluru, MD, PhD.

visad är 90 kg endoskopisk vy hos 2 patienter med trakealstenos. Video med tillstånd av Ravindhra G Elluru, MD, PhD.

visad är 90 kg endoskopisk trakeal vy erhållen från patient med postintubation trakeal stenos. Video med tillstånd av Ravindhra G Elluru, MD, PhD.

visad är 90 kg endoskopisk vy hos 2 patienter med trakealstenos. Video med tillstånd av Ravindhra G Elluru, MD, PhD.

förekomsten av ihållande trakeokutan fistel är 19-42%.

slutligen kan trakeostomi påverka tal-och språkutvecklingen, både hos patienter som har neurologiska störningar och hos dem som inte gör det. Avgörande faktorer som påverkar tal-och språkutvecklingen inom den neurologiskt friska gruppen inkluderar ålder vid tidpunkten för trakeostomi och trakeostomins varaktighet före dekanulering. Att utföra dekanulering så tidigt som möjligt förbättrar chanserna för normal tal-och språkutveckling.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *